李海涛 指导 李越华 审校 上海中医药大学附属市中医医院(上海 200071)

慢性心力衰竭又称慢性充血性心力衰竭,是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征,绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需求,器官、组织血液灌注不足 ,同时出现肺循环和(或)体循环瘀血的表现。根据其临床表现,慢性心力衰竭囊括了中医古籍的心水、心悸、胸痹、喘症、痰饮、水肿、血瘀、厥脱等病症范畴。

病因病机 中医对心衰病因病机的认识已基本趋于一致,但各有侧重,多数学者认为外因多为风、寒、湿、热等;内因多为饮食失宜、七情内伤、脏腑内伤。病性多属本虚标实,病位在于心,涉及肾、脾、肺诸脏,气、血、水相互为病。归纳如下:

1 心气(阳)亏虚 张仲景《金匮要略◦水气病脉证并治》中提出的“心水病”与现代医学的心衰类同,认为心气(阳)虚是心衰的基本病理核心 ,涉及肺、脾、肾三脏。《诸病源候论》认为“心主血脉,而气血通荣脏腑,遍循经络……心统领诸脏,其劳伤不足,则令惊悸,恍惚,是心气虚也”。说明心气不足则推动血液运行功能减退,是导致心衰的共同病机。

2 气虚致血瘀生痰饮水肿 “气为血之帅,血为气之母”由于脏腑功能失司而致心气不足,鼓动无力,影响血脉的运行,久之则血液瘀滞,出现心脉失于濡养的心悸,心脉不通的胸痹;心病及肺,肺脉瘀阻,肺失通调水道,水饮凌心射肺致咳嗽、喘促不能平卧;渐及脾肾 ,脾主运化 ,肾主水液,脾虚不运,肾不化水,水湿泛滥,泛于肌肤则为水肿。

3 气阴两虚甚则阴竭阳脱 《素问◦举痛论篇》说:“劳则喘息汗出”。《灵枢经◦经脉》篇谓:“……是动则病饥不欲食,面如漆柴,咳唾则有血,喝喝而喘,坐而欲起…”。《素问◦移精变气论篇》谓:“得神者昌 ,失神者亡”,甚者“心动则五脏六腑皆摇”,心衰发展到最后阶段死亡率极高,治疗不及时,常常变生他证,在临床上经常看到由心功能衰竭发展至多脏器衰竭,正是“主不明则十二官危”的验证。

治疗方法与研究 综合心衰的病因病机,临床及实验探讨出了多种治疗心衰的方法,总结如下:

1 益气活血法 《灵枢◦刺节真邪》谓“宗气不下,脉中之血,凝而留止”,蕴含了心气虚衰导致血瘀的病机。王扬[1]等通过观察益气活血汤对慢性充血性心力衰竭患者抗炎细胞因子及心功能的影响,结果发现治疗后 2组均可降低炎性细胞因子 TN F-a、IL-6水平,升高抗炎性细胞因子 IL-10、TGF-B1水平,明显改善心力衰竭患者的 LV E SD、LVEDD、LV EF、CO及E/A,但治疗组改善程度尤为显著(P＜0.0 5,P＜0.01)。结论益气活血汤可能通过调控细胞因子的水平改善心功能,治疗心力衰竭。刘先明[2]等在西药治疗基础上自拟益气活血方(人参15g,黄芪 20g,丹参 20g,川芎 15 g,赤芍 20g,肉桂 10g)对心衰患者进行临床观察,经过研究发现治疗组和对照组的总有效率分别为 90.00%和 67.74%,治疗组主要症状及体征、LV EF、6min步行距离及心肌缺血改善均优于对照组,证明益气活血方配合西药治疗心衰能取得较好的疗效。张秀云[3]自拟益气活血中药(黄芪、赤芍、丹参、川芎各 30g,当归、栝楼各 20g,葶苈子、水蛭各 15g,地龙、甘草各 10g,水肿者加茯苓皮、车前子、猪苓、腹胀者加白术、茯苓、陈皮、莱菔子)配合西药治疗 42例心衰患者,结果发现总有效 93.3%,高于对照组 70.4%,在西药强心、利尿、扩血管基础上加服“益气活血方”治疗心衰疗效显著。时以营[4]研究证明西医常规处理基础上加用益气活血化瘀汤治疗肺心病心衰 3 9例,治疗组与对照组相比较,治疗组疗效优于对照组(P＜0.05)收到良好疗效。

2 温阳利水法 慢性充血性心力衰竭属中医“心悸”、“怔忡”、“痰饮”、“水肿”等范畴,其病机主要是由于阳气虚衰,尤其是心肾阳虚、阳虚水泛、水饮内停、瘀血阻络所致,病理性质以本虚标实为主。《医宗必读》所云:“治实者攻之即效,无所难也,治虚者补之未必即效 ,须悠久成功,其间转折进退实非易也。”王多德[5]等在西药治疗基础上用温阳化瘀利水法治疗 80例肺心病心力衰竭(心衰)患者,治疗组中显效 29例,占 72.5%;有效 8例,占 2 0%;无效 3例,占 7.5%;总有效率为 92.5%。对照组中显效 16例,占 40%;有效 14例,占 35%;无效 10例,占 25%;总有效率为 75%。两组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.0 5)。康积成[6]通过观察附桂强心饮治疗慢性充血性心力衰竭的疗效,结果治疗组临床疗效及左室射血分数与对照组相比有统计学意义(P＜0.05)。附桂强心饮可改善慢性心衰患者(心肾阳虚)临床症状,提高左室功能。王筠[7]等通过宣肺平喘、温阳利水法治疗肺心病急性发作期合并心衰临床观察表明肺心病急性发作期合并心衰采用中西医结合综合治疗方案,能提高总体疗效,降低病死率,改善症状、体征,改善心功能,提高生活能力,具有较好的安全性。

3 益气养阴法 赵福霞[8]通过对 31例顽固性心力衰竭西药治疗基础上加参麦注射液治疗的观察发现治疗组 3 1例中,显效 2 3例,有效 7例,死亡 1例。对照组显效 17例,有效 9例,无效 2例,死亡 1例。两组比较差异不明显,但治疗组患者疗程明显缩短,少 5～ 6d,住院频率也明显下降,两组比较差异较大,P＜0.05。王艳红[9]等在西医治疗基础上加生脉注射液治疗 34例患者,结果发现显效 26例,有效 6例,无效 2例 ,有效率占 94.1%。所有病人治疗后头昏、乏力症状缓解,体力明显恢复。 LVEF由治疗前的 (25.5± 1.0)%提高到治疗后 (39.1±6.3)%,P＜0.01。赵惠[10]等发现心衰 I号方 (具有益气养阴,活血利水功效)结合西药治疗可显著改善患者临床症状,提高临床疗效,改善血浆 BNP水平及 6min步行试验,提示该法对心衰病人长期疗效较好。

4 泻肺逐水法 《素问◦灵兰秘典论》曰:“三焦者,决读之官,水道出焉。”人体的津液代谢,是以三焦为通道,三焦通畅,水液代谢才能顺利完成。相反 ,如三焦不泻,津液不化,水饮壅塞上焦 ,则肺气上逆见胸闷、喘促;壅塞中焦,则胃气上逆见脘腹胀满;壅塞下焦,则水溢肌肤出现浮肿。故治疗当以宣导三焦,泻肺豁痰,活血利水为法。崔昌萍[11]等临床观察肺心病心衰患者 72例,结果发现泻肺饮组总有效率为 94.45%,对照组总有效率为 77.78%,与对照组相比 P＜0.05,临床观察结果显示,在采用常规治疗的基础上,加用宣导泻肺饮治疗本病 ,疗效明显优于单纯西药治疗。宗武三[12]在西医治疗基础上加温阳泻肺中药治疗,结果显示治疗组 32例,显效 19例,有效 12例 ,无效 1例,总有效率为 96.88%;对照组 30例,分别为 8例、19例、3例、90%;两组比较差异有显著性意义(P＜0.05)。

5 补益心气法 齐泽华[13]探讨强心汤(人参、黄芪、生蒲黄、丹参、猪苓、白术、桂枝、水蛭、川芎、赤芍、当归、葛根)治疗慢性心力衰竭 (CHF)的临床疗效时发现治疗后两组心功能均较治疗前有明显改善(P＜0.05),且治疗组疗效优于对照组。两组治疗后中医症候积分、心率均有显著改善,(P＜0.01),且治疗组疗效优于对照组(P＜0.05)。两组超声心动图疗效比较。治疗组治疗前后比较各项指标均有显著改善(P＜0.01),对照组除 LV ESD、FS外其他方面均有显著改善 (P＜0.05或 P＜0.01);且治疗组治疗后在改善 LV EF、SV方面疗效优于对照组(P＜0.05或 P＜0.01)。表明强心汤在上述指标改善方面有良好的作用。官颖[14]益气温阳法对老年慢性心衰康复治疗 ,治疗组与对照组治疗后的每搏输血量(SV)、心搏出量(C0)及心脏指数(CI)均较治疗前有明显改善,且治疗组优于对照组。益气温阳法可改善 CHF患者的功能,减轻临床症状,促进心衰患者的体能恢复,提高其生活质量,是心衰康复治疗的有效辅助药物。

6 活血利水法 李金祥[15]等研究发现两组 P R A、AngⅡ、A L D水平均显著下降,而治疗组下降更为显著;两组LVEF均显著升高,而治疗组升高尤为明显,提示温阳益气活血利水可降低血浆肾素系统水平,提高左室射血分数。张小斌[16]采用益气、温阳、活血、利水类中药 (人参、黄芪、附子、泽兰、葶苈子、白芍等 )加用西药 (血管紧张素抑制剂、利尿剂、β-受体阻制剂或洋地黄),对照组仅用西药(血管紧张素抑制剂、利尿剂、β-受体阻制剂或洋地黄)。结果:治疗组和对照组对心衰症状疗效总有效率分别为 90.48%和 75%,治疗组优于对照组。提示本方法治疗心衰较单纯西药疗法疗效显著。

7 实验研究 马民等[17]研究发现活血益气复方可显著提高心衰大鼠的心输出量、左室收缩内压,降低左心室舒张末压,改善左室内压最大变化速率,从而有效地改善了心衰大鼠的血流动力学;同时,该方能够显著降低心衰大鼠血浆心钠素的水平和纠正心衰大鼠肾髓质 AQ P2的异常表达。杨冬花等[18]研究发现益气温阳活血方能够明显减少模型大鼠左室心脏指数、LDH、cTnI、cTn T,说明益气温阳活血方能减轻慢性心衰大鼠心室重构,改善心脏功能。吴美平[19]等研究发现玉竹具有负性肌力、负性频率作用,并随剂量增大呈现出一定的量效关系,而且小剂量时负性肌力为主,随着剂量增大,负性肌力作用增强,同时出现负性频率作用。谭武红[20]等研究发现抗心衰复方片可改善 CHF心脏的舒张功能和心肌细胞损伤,并呈现药物剂量依赖性。

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