冯宪光,周敬强,丁庆英,王 宏,张兴和,孙文生

(山东省交通医院,济南 250014)

胆囊息肉样病变(PLG)是胆囊黏膜局限隆起性病变的总称,临床上称为胆囊息肉。PLG是胆道常见、多发病,分为胆固醇息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉和胆囊腺肌病,以胆固醇样息肉多见。腹腔镜胆囊切除术(LC)为治疗胆囊疾病的“金标准”。2006年 8月 ～2008年 3月,我们采用腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊息肉,疗效满意。现报告如下。

临床资料:本组 34例胆囊息肉患者中,男 15例、女 19例,年龄 24～52岁、平均 32岁。除 8例出现反复发作右上腹胀痛或隐痛就诊外,其余均在健康体检行B超检查时发现胆囊息肉；息肉 ＜0.5cm者 1例,0.5～1.0 cm者 7例,＞1.0 cm者 26例。B超检查显示胆囊收缩功能良好(脂肪餐后收缩 40%以上),胆囊壁厚均 ＜0.3 cm,无胆囊畸形、萎缩；排除化脓性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、磁化胆囊及胆囊癌。患者均无严重心、肺、肝功能不全及凝血机制障碍等病史,其保胆意向强烈,拒绝胆囊切除。

手术方法:①全麻下先在脐部戳孔形成气腹。②进镜后探查胆囊的生理状态,如符合保胆手术要求,即在右侧肋缘下 3～4cm胆囊底投影处行 1～2 cm切口；戳孔穿刺、且于腹腔放气后,用胆囊底抓钳将胆囊底提出腹壁外。③于胆囊底做一长约 0.5 cm切口,用小圆针 0号丝线全层缝合切开的胆囊底处 4针,并与同侧腹壁缝合以牵拉固定胆囊底；插入纤维胆道镜,用吸引器吸净胆汁,注入生理盐水清晰视野；在纤维胆道镜直视下,用活检钳或圈套器套扎息肉蒂部取出息肉,送快速病理。④观察胆囊管并以胆道镜吸引,见胆汁涌入胆囊内证实胆囊管通畅,退出胆道镜。⑤用 4-0可吸收线沿原牵引线连续锁边缝合切口,间断浆肌层缝合包埋,去除牵引线,明确无胆瘘情况后将胆囊还纳入腹腔,再次以腹腔镜检查有无胆漏及活动性出血。⑥退镜,封闭各戳孔；如胆囊底无法提出腹壁外,则在剑突下增加 1.1 cm的主操作孔,行三孔法完全腹腔内腹腔镜保胆取息肉术,将息肉放入取物袋内取出,用内镜手术用缝合器缝合胆囊底。

结果:本组患者均顺利完成手术,其中行二孔经腹腔镜保胆取息肉术 30例,三孔经腹腔镜保胆取息肉术 4例(因患者过于肥胖,胆囊底无法提出腹壁外)；手术时间 35～125 min。术中取出息肉直径 0.2～1.5cm,其中息肉单发 14例,多发 20例,均一次取净息肉,术中均无出血。术后第 2天肠功能均恢复,进餐后未出现腹胀、消化不良等症状,无胆道损伤、胆漏、肠管损伤、切口感染、皮下气肿、气胸等手术相关并发症发生,34例患者均治愈出院。术后 1个月行 B超检查及胆囊功能试验,证实胆囊收缩功能良好。

术后病理类型为胆固醇息肉 26例(占 76.5%),炎性息肉 6例,单纯性腺瘤、乳头状腺瘤各 1例,未见恶性病变。术后随访 3～38个月,患者均未复发,术前 8例有右上腹胀痛或隐痛不适患者,术后均完全缓解。

讨论:现代医学证实,胆囊除具有贮存、浓缩胆汁及收缩功能外,还有复杂的化学和免疫功能。因多数胆囊息肉患者的胆囊功能良好,如切除其胆囊,患者术后易出现腹胀、腹泻等消化不良表现,严重影响其生活质量；且术后易引起相关并发症,如胆汁反流性胃炎、食管炎、结肠癌、胆管损伤、胆囊切除术后综合征、胆总管结石等。流行病学显示,胆囊切除术的总并发症发生率为 10%～20%。大宗病例研究显示,胆囊息肉(特别是腺瘤性息肉)患者癌变率达 30%,对其采取定期随访的方法似乎不可取。经腹腔镜保胆取息肉作为一种微创手术方式,其与纤维胆道镜联合,在直视下寻找胆囊、取净息肉,取出的息肉行快速及大体病理检查,以排除胆囊癌的可能；其方法既减少了胆囊切除手术并发症的发生率,又切除了息肉,避免其癌变可能,不失为一种两全的手术选择。与胆囊切除术比较,内镜保胆术后恢复快、并发症少、患者生存质量提高,是胆囊息肉患者的更好选择。

严格掌握手术适应证是保证手术顺利实施及减少术后并发症的前提。我们体会,采用腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊息肉的适应证为:①无严重心、肺、肝功能不全及凝血机制障碍等；②蒂部明显的胆囊息肉；③胆囊功能试验证实胆囊浓缩及收缩功能良好(脂肪餐后收缩 ＞40%)；④胆囊壁厚 ＜0.3 cm；⑤患者有强烈的保胆意愿,拒绝胆囊切除,特别是年轻患者；⑥术前 B超或 CT检查排除恶性变；⑦术中送快速病理证实为良性病变。

腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取息肉术是一项技术含量较高的全新术式,其手术优势为:①可准确定位胆囊位置,避免盲目寻找胆囊过程中造成胃肠道损伤,为寻找胆囊而扩大手术切口,失去微创的意义；②可清晰地观察胆囊炎症及粘连情况,在提出胆囊于腹壁前先行分离粘连,可避免强行提出胆囊过程中导致肝脏撕裂出血等情况发生；③刀口不需缝合、美观,手术时间短,并发症少,疼痛轻,恢复快,住院时间明显缩短；④对不适合行保胆手术的患者可直接改行LC,避免开腹手术。本组结果表明,腹腔镜联合纤维胆道镜治疗PLG手术安全、有效、微创,可作为 PLG患者的首选治疗方法。