陈江英,朱绍兴,江 玮,许恩赐,蔡伟忠

(福建医科大学附属协和医院,福州 350001)

肾结核由于常伴有严重的肾周炎症、肾周及肾门处广泛粘连,操作困难,有结核播散危险,曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证。2005年 10月 ～2010年4月,我们采用后腹腔镜行无功能结核肾切除术 18例,均获成功。现回顾性分析其临床资料,观察其手术疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组中男 13例,女 5例;年龄 19～57岁,平均 34.4岁。其中有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状者 15例,肉眼血尿 7例。尿常规检查均提示有白细胞,尿抗酸杆菌检查发现抗酸杆菌者4例。根据B超、静脉肾盂造影(IVP)、CT或磁共振尿路水成像(MRU)检查均诊断为肾结核,其中左肾结核 6例,右肾结核 12例。IVP、肾小球滤过率(GFR)提示患肾无功能 16例,功能严重受损2例,对侧肾无积水、肾功能正常。18例术前均行正规三联抗结核(异烟肼+利福平+乙胺丁醇)治疗1～3个月 ,尿路刺激症状明显好转后手术。

1.2 手术方法 18例均采用后腹腔镜途径。全麻成功后,留置导尿管,取健侧卧位,腰部垫高。“三孔法”建立后腹膜腔空间。直视下辨认腰大肌、腹膜、肾周筋膜等后腹腔结构。超声刀清除腹膜外脂肪,扩大手术视野。打开肾周筋膜及肾周脂肪囊,首先沿腰大肌表面和肾脏中极间向内侧游离到肾门水平,根据血管搏动、血管隆起等寻找到肾动脉。对分离困难和右肾切除者可先分离下腔静脉,左侧者可先分离输尿管或生殖静脉,再向上分离找到肾蒂。仔细游离肾动脉,用3个Hem-o-lock夹闭后剪断肾动脉,近心端保留2个Hem-o-lock。肾静脉位于肾动脉深面的稍上方或稍下方,若静脉粘连较轻,较易游离,用3个Hem-o-lock夹闭后剪断,近心端保留2个Hem-o-lock。若肾静脉难以分离,可暂不处理,待肾脏完全游离后再按上述方法处理。肾包膜外沿肾脏表面按序(肾后侧、外侧、下极、肾内侧及余下组织)游离肾脏。肾脏内侧与腹膜相连,用超声刀仔细锐性分离,避免腹膜破裂。于肾下极内侧找到输尿管,尽量向下游离至远端后用Hem-o-lock夹闭后离断。肋脊角处切口延长 6～8 cm,取出标本。后腹腔放置硅胶管引流,缝合切口。5例术中探及输尿管明显变硬、增粗,考虑并发输尿管结核,行肾及输尿管全长切除术,于下腹部取一斜行切口 6～8 cm,切除全程输尿管(包括膀胱壁内段),并由此切口取出标本。

1.3 术后处理 术后静滴异烟肼0.3 g/d至恢复饮食后继续口服抗结核药物。所有患者继续正规抗结核三联疗法(异烟肼+利福平+乙胺丁醇)至少半年。术后前 6个月每月随访 1次(查肝肾功能及泌尿系B超),以后每3个月复查1次,1 a后每6个月复查1次。

2 结果

18例手术均成功,无中转开放手术者。手术用时90～200 min,平均125 min;术中出血 50～450 m l,平均 120ml,无输血。术后 2例患者出现发热,用抗生素治疗后好转,余均无并发症发生,恢复良好。术后肛门排气时间平均为18 h(5～36 h),3 d内拔除引流管。术后住院6～9 d,平均7.5 d。切口均一期愈合,无感染。病理诊断为干酪性增生性肾结核。18例随访 3～57个月,平均 28个月,尿路刺激症状均完全缓解,无肉眼血尿发生,无结核复发、肾功能不全等并发症发生。

3 讨论

肾结核可引起肾组织的严重破坏,结核灶累及肾周围脂肪和肾周筋膜时会导致广泛严重的粘连,正常解剖结构紊乱,腹腔镜下分离困难,术中出血较多,手术风险较大,曾一度被认为是传统腹腔镜手术的相对禁忌征。近年来随着腹腔镜镜技术的进步与医生手术经验和技巧提高,不少专家对腹腔镜(或后腹腔镜)无功能结核肾切除术进行了尝试和改进,取得了良好的效果[1～4]。本组 18例均成功完成后腹腔镜无功能结核肾切除术,早期手术时间较长,其中1例用时200 min,随着经验的累积,现手术基本可在120 min内完成。我们认为以下几点是保证手术成功的关键。

3.1 手术前后充分的抗结核治疗 术前应正规抗结核治疗至少 4周 ,待尿路刺激症状、肉眼血尿等好转后再手术。这样可降低结核活动性,减轻术中肾脏与周围组织的粘连,减少术中、术后结核菌沿切口播散和术后结核灶迁移、窦道形成的机会。本组18例术前均正规三联抗结核(异烟肼 +利福平 +乙胺丁醇)治疗至少 4周,术后继续同方案抗结核治疗至少 6个月,无围手术期结核播散或切口不愈合的情况发生,无结核复发。

3.2 肾蒂的处理 结核肾的肾蒂周围通常粘连严重,且有较多的迷走血管、淋巴管和淋巴结等组织包绕。术中分离肾蒂周围粘连组织时,动作要轻柔,尽量使用超声刀锐性分离,若发现明显管状、成束状结构,应予以钛夹或Hem-o-lock夹闭后离断,及时止血,以免影响视野。游离肾脏前先沿腰大肌表面和肾脏中极之间向内侧游离至肾门水平,仔细游离肾动脉后,用3个Hem-o-lock夹夹闭后离断,以减少渗血,减小肾脏体积和张力,有利于肾脏的游离。

肾静脉位于肾动脉深面的稍上方或稍下方,若粘连较轻,较易游离,可沿静脉纵轴仔细游离,方法同肾动脉的处理。若肾静脉难以分离,可暂不处理,待肾脏完全游离后用Hem-o-lock夹闭后离断。勿强行游离肾静脉,因为静脉壁较薄、在气腹中张力小、分支多,容易损伤。尤其是右肾静脉,短而粗,分离困难。右肾静脉一定要分离至下腔静脉汇合处。汇入左肾静脉的精索静脉或卵巢静脉、肾上腺静脉应用Hem-o-lock夹闭后切断。

肾蒂血管的处理有丝线结扎后切断、钛夹夹闭后切断、直线切割器切断及Hem-o-lock夹闭后切断等方法[5]。笔者认为采用Hem-o-lock分别夹闭、结扎肾动静脉经济、安全,且方便快捷[6]。操作时注意在夹闭肾血管时,尽量保持Hem-o-lock与肾血管纵径垂直,看到其带锁扣的末端露出血管外再上扣,血管近心端至少留2个Hem-o-lock,肾动脉断端残缘距第2个Hem-o-lock至少3～4 mm,肾静脉断端残缘距第2个Hem-o-lock至少2 mm。本组均采用Hem-o-lock夹闭肾动静脉,阻断效果确切,未发生Hem-o-lock滑脱。

3.3 肾脏的游离 肾结核由于严重的肾周围炎,肾周及肾门处广泛粘连,腹腔镜下分离困难,出血较多,患肾内脓液较多,压力高,皮质菲薄,游离时易造成肾包膜的撕裂,引起脓液外渗。目前主要有肾包膜下、肾周筋膜与肾周脂肪囊之间及肾包膜外分离方法[7,8]。笔者认为,肾包膜下肾切除易损伤肾实质,造成脓液外渗,加大了结核菌播散的危险;经肾周筋膜与肾周脂肪囊之间分离,由于患肾周围粘连严重,尤其与腹膜粘连严重,加大了腹膜损伤及十二指肠、胰腺、脾损伤的风险;患肾与肾周脂肪囊之间一般仍有间隙,粘连程度较肾周轻,因此沿肾包膜外紧贴肾脏分离较安全。本组 18例均采用肾包膜外分离法,术中均无干酪样脓液外渗、周围脏器损伤等并发症发生。

3.4 输尿管的处理 结核性无功能肾切除是否需要切除全长输尿管尚有争议。后腹腔镜操作时由于操作空间相对较小,处理输尿管下段较困难。对于输尿管未见明显受累者 ,可尽量将输尿管向下分离,在最低位Hem-o-lock夹闭后切断;对输尿管明显受累者,我们建议行肾、输尿管全长切除术。

[1]Clayman RV,KavoussiLR,Soper NJ,et al.Laparo-scopic nephrectomy：initial case report[J].JUrol,1991,146(1)：278-282.

[2]Hemal AK,Gupta NP,Kumar RR,et al.Comparison of retroperitoneoscopic nephrectomy with open surgery for tuberculous nonfunctioning kidneys[J].JUrol,2000,164(1)：32-35.

[3]Lee KS,Kim HH,Byun SS,et al.Laparoscopic nephrectomy for tuberculousnonfunctioning kidney：comparison with laparoscopic simple nephrectomy for other diseases[J].Urology,2002,60(3)：411-414.

[4]张旭,郑涛,马鑫,等.后腹腔镜结核肾切除术 22例报告[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(3)：165-168.

[5]Casale P,Pomara G,Simone M,et al.Hem-o-lock clips to control both the artery and the vein during laparoscopic nephrectomy：personal experience and review of the literature[J].JEndourol,2007, 21(8)：915-918.

[6]王德林,吴小候,蒲军,等.Hem-o-lock结扎夹常规处理后腹腔镜肾切除术中肾动静脉的临床研究(附 34例报告)[J].重庆医科大学学报,2009,34(9)：1199-1201.

[7]张旭,马鑫,王少刚,等.后腹腔镜包膜下肾切除术治疗严重感染粘连性无功能肾(附12例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2004, 25(5)：296-299.

[8]陈明,徐丹枫,任吉忠,等.后腹腔镜结核性无功能肾切除术[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(2)：129-131.