蔡霄月 徐振晔

(上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科,上海市宛平南路 725号,200032)

近年来,对恶性肿瘤的治疗越来越强调根据不同疾病分期进行多学科的综合治疗。随着治疗药物的不断更新,治疗方案的不断改进,个体化治疗理念的逐步形成,中医药如何寻找与现代治疗手段适合的切入点,完善中西医结合的模式,在抗肿瘤术后复发转移,改善患者生活质量、延长生存期等方面发挥中医药独特的优势。现仅就非小细胞肺癌(NSCLC)现代治疗过程中的若干问题以及中医药在整个综合治疗过程中的定位和发展谈几点思考。

1 中医药治疗介入的时机:中药介入要趁早,分阶段贯穿全程

目前临床对中医药介入肺癌综合治疗的时机,没有一个明确的认定。甚至存在这样的误区,认为中医药是现代医学无效情况下的一种补充手段,早期无需中药干预。而笔者一直认为,中医药应贯穿于整个肿瘤治疗的过程中,中药介入要趁早。以早中期 NSCLC为例,具体可分三步走[1]:

第一阶段:术后 1周即可行中医药扶正治疗。手术是早中期 NSCLC的主要治疗手段。但手术在清除局部肿瘤的同时,也打破了机体内环境的整体平衡状态。1)手术具有创伤性,使患者正气受损,气血耗伤,阴阳失衡,免疫力下降,令癌细胞“乘虚而入”,能够逃避机体的免疫监视,导致转移相关基因活化,介导癌症复发转移的发生。2)手术存在局限性,无法彻底根除隐匿的病灶。残余癌旁组织及亚临床癌灶细胞一旦解除休眠状态,进入增殖期,便可成为癌症复发转移的原因。3)手术客观上在一定时期内影响了患者的生活质量。对肺癌患者手术前后生活质量动态的评估结果显示,术后半年内患者表现出不同程度的心肺功能受损,呼吸受限,慢性疼痛,生活质量功能评分下降等[2]。尤其部分术后死亡高危人群及术后生存质量明显降低的患者,有明确的药物干预指征[3]。故在治疗上,应尽早介入中医药,一般持续扶正治疗 2～3周。

第二阶段:与术后辅助治疗同步,增效减毒。辅助化疗能减少早中期肺癌术后远道转移的发生率,5年生存可提高 5%左右。故术后扶正治疗后,需行辅助化疗,这是现代医学“祛邪”的阶段。但放、化疗易伤阴耗气,损伤脾胃,患者在“祛邪”阶段多见神疲乏力、腰膝酸软、胃脘嘈杂、恶心纳呆等肾精亏损,湿热内蕴之证。此时同步配合中医药,投以益气养精,清热化湿和胃之剂,可奏减毒抗瘤增效之功[4-5]。

第三阶段:抗复发转移,扶正与祛邪并重。西医一般认为,手术和化疗周期完成后,基本上已完成了整个治疗方案。但事实上,这种“被动”“静止”的思维方式并不能有效降低肿瘤的术后复发转移率。手术和放、化疗虽然可以清除局部的瘤体,但却无法改变患者机体致癌的内环境。从理论上讲,现代医学对瘤体的控制较好,而中医则对肿瘤的环境(人)起作用,也就是对患者易感体质的调整,对患者机体内环境阴阳运行的平衡。

临床上,我们对辨证为气虚型和阴阳两虚型的患者,拟扶正与祛邪并重,予参芪扶正注射液合华蟾素注射液静脉给药。辨证为脾虚湿阻和气阴两虚型的患者则选用康莱特注射液。一般化疗结束后,每 3个月治疗 1次,4个疗程为宜。在静脉滴注用药期间,通过辨证论治,结合口服扶正抗癌的中药汤剂依然是一个重要的治疗手段。

2 老年晚期NSCLC:中医药治疗具有更大的优势和特色

晚期老年患者通常免疫力低下,多伴有慢性疾患,骨髓储备功能减退,放化疗耐受性差,导致治疗受限,影响了其生存期和生活质量[6]。笔者认为,解决的途径有三条:一是采取中西医结合治疗,以前对年龄 ＞70的老年患者不主张进行化疗,新的观点认为,年龄并非限制化疗的唯一因素[7]。中医药增效减毒的作用能保证化疗周期的完成;国内多项临床试验表明:中医药治疗与化疗联合,可延长晚期 NSCLC的生存期,改善生活质量[8-12]。二是针对一般状况差、或因故不能耐受或不能接受化、放疗的患者,中医药治疗则是最佳的选择。肺癌系整体属虚,局部属实,虚实夹杂的全身性疾病。此类患者若见脾胃受损,运化不全者,当治拟扶正培土,固护胃气;若见年事已高,肾气亏虚,或久病及肾,阴阳偏衰者,当治拟益气养精,平衡阴阳;若久病入络,兼有痰瘀互结之证,则当酌加清热化痰,散结消瘀之品,盖临证当分清正虚邪实,轻重缓急,及时纠正机体内环境的阴阳失调,灵活立法施治。三是靶向治疗与中医药的切入。靶向治疗由于其特殊的作用机制和低毒副作用的特点而广受关注,临床上多作为晚期NSCLC的二线或三线治疗。中医药切入靶向治疗的模式和中医药与化疗联合治疗不同。因为化疗药物的选择性弱,杀伤力强,故中医药的介入首先以减毒为目的,一般不主张在化疗的同时施加祛邪药。而靶向药物的作用途径与化疗药物不同,并不是对肿瘤细胞的直接杀伤,而是着眼于控制和改变肿瘤赖以生存的微环境,其毒副作用较轻。中药的介入除了减毒外,更注重以辨证施治,扶正与祛邪并举,使中医药与靶向治疗联合协同抗癌。

3 肿瘤中医辨证分型过于复杂:证候的客观化研究不妨着眼于舌诊

证候是中医学特有的诊断概念,是疾病发生和演变过程中某阶段本质的反映。目前中医证候的规范缺乏统一的标准,中医证候的深入研究缺乏统一的客观基础,这些问题直接影响了中医治疗恶性肿瘤规范化治疗方案的推进,以及客观化疗效评价的确立。

虽然近年来对肺癌中医证候分型和某些细胞因子等蛋白质多肽、各种肿瘤标志物、免疫学改变以及微循环相关等指标之间的联系探讨较多,力求通过观察所选指标在不同中医证候的差异表达,探求“证”的本质,寻找判别不同证候的客观化指标。然而,这些指标过分倾向于现代医学,不能体现中医认识疾病的整体观。根据我们长期的临床经验,肿瘤辨证分型研究应着眼于舌诊。将中医辨证与现代舌象信息采集及舌苔组织分子生物学相结合,打开中医证候分型客观化的新思路。理由如下:1)舌象客观化识别方法的发展:传统的舌诊依赖于主观经验,客观性和一致性较差。而现代基于数字图像技术的中医舌诊现代化研究实现了舌象信息的采集,舌色、苔质、裂纹、舌动态特征等指标的探索分析,为舌象客观化奠定了技术基础[13]。2)临床常有舍症舍脉重舌而论治:清代吴坤安曰:“病之经络 、脏腑 、营卫 、表里 、阴阳 、寒热 、虚实,毕形于舌,故辨证以舌为主,而以脉症兼参之,此要法也。”而在当代对 4400例医案统计发现:有舌诊记载的医案占所有医案总数的 91.86%[14]。由此可见,舌诊在临床辨证论治的地位相当高。3)舌诊,中医与现代医学的结合点:舌诊,是中医“四诊”之一。《临证验舌法》有云:“凡内外杂证,亦无一不呈其形,著其色于舌……据舌以分虚实,而虚实不爽焉;据舌以分阴阳,面阴阳不谬焉;据舌以分脏腑,配主方,而脏腑不差,主方不误焉。”舌象是病证本质的局部反映。通过辨识舌体、舌质、舌苔、络脉,可以分清阴阳、虚实、病位,据此处方有的放矢,故“不误焉”。足见舌诊在中医辨证论治中的重要性。

4 中医药疗效评价的现状:有趋势,少证据

目前在肺癌的综合治疗中,使用中医药治疗尚未在大范围内得到广泛应用。主要原因如下:1)缺乏循证医学的证据:目前中医个案、专家经验或观点的评价居多,缺少多中心、双盲、随机、大样本的临床观察资料,缺乏循证医学的证据;由于治法方药的不同导致临床疗效参差不齐,缺乏系统的操作规程,重复性差,尚未形成规范化的治疗方案。2)中医疗效评价体系不完备,尤其缺乏能体现中医特色的生活质量量表:现在国内公认比较完善的中医临床疗效评价体系主要从以下3个板块构建[15]:a.对于“病”的公认的常规疗效评价指标;b.构成“证”变化的评价指标;c.生活质量的评价量表。除上文提及的证候客观化问题外,采用体积生活质量量表也是一个亟待解决的问题。

在恶性肿瘤治疗方案日益注重个体化的趋势下,中医药固有的辨证统一的思维观和方法论所带来的优势和特点也日趋凸现。随着中医药与现代科技的紧密结合,多学科的交叉渗透,包括中医药在内的恶性肿瘤的综合治疗必将走得更远。

[1]徐振晔,郑展.中医药分阶段防治恶性肿瘤术后复发转移优化方案探讨.中西医结合学报,2007,1(5):5-10.

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[15]赖世隆.中医药临床疗效评价若干关键环节的思考.广州中医药大学学报,2002,19(4):245-250.