杨崇青 杨锡燕 林 刚 指导 曹克光天津中医药大学第一附属医院 (天津 300193)

随着社会人口的老龄化以及生活水平的提高,高尿酸血症已逐渐成为危害老年人健康的常见病之一。本病往往因为没有典型症状和体征而被忽视,直到出现急性痛风性关节炎,或肾脏损害才引起人们的注意,而在此之前,血尿酸就在各种组织、器官中广泛沉积。高尿酸血症除导致痛风性关节炎、肾病外,还可加重动脉硬化和高血压、冠心病的进展和发生,并成为代谢综合征的组成及危险因素之一。其确切的发病机制仍不清楚,国内外尚无理想的治疗药物,缺乏针对病因的治疗手段。中医药治疗高尿酸血症具有显著疗效,但其作用机理有待研究。我们根据高尿酸血症多为中老年男性的特点,依据中医体质学说,从老年人多有肾虚体质特征入手,对中医药防治老年男性高尿酸血症的机理进行思考,探索新的治疗思路或方法,对于中医防治老年高尿酸血症、痛风病,的“未病先防,既病防变,异病同治”防治理念,具有重要的意义。

高尿酸血症与患者年龄的关系 高尿酸血症患者处于多种危险因素共同作用的环境中,是典型的生活方式疾病,它与性别、年龄、饮食以及遗传等诸多因素密切相关。嘌呤代谢紊乱和(或)肾小管源性的尿酸排泄障碍是其发病的主要原因。高尿酸血症有着明显的年龄差异,主要见于≥50岁的中老年男性,尤其是≥60岁的老年男性,而多数老年人伴有代谢综合征等其他老年病。老年人高尿酸血症的人数占总人数的17.6%,且随着年龄组年龄段的增高,高尿酸血症的发病人数占各年龄组人数的比例及各年龄组的血尿酸平均水平也逐渐增高[1],提示年龄可能是影响老年人血尿酸水平的因素之一。老年男性的体质特征也决定了其对某些疾病的易感性与趋同性。如高尿酸血症、高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、脑卒中、老年性痴呆等。

老年人与性激素水平的变化关系 我们知道性激素下降是老年人标志性体质特征,性激素下降除影响性功能外,近几年研究资料表明,性激素水平与老年性疾病具有明显相关性。老年男性高血压患者睾酮 T明显下降、E2/T明显升高。E2/T与收缩压和舒张压呈正相关,E2和 AR荧光强度与舒张压呈正相关。国外有学者认为雌二醇 T的明显下降可能引起脂质代谢及糖代谢紊乱,增加纤维蛋白原、纤溶酶原激活因子抑制因子含量,从而促进动脉硬化的发生,增加血栓形成的发生率。

性激素水平的变化与高尿酸血症的关系 目前,关于性激素与高尿酸血症的相关报道较为少见。王义成等[2]依据奚九一“脾肾两虚,内湿致痹”学说,以腺嘌呤制作脾肾阳虚型高尿酸血症大鼠模型。模型组 T显著降低,E2/T比值升高,健脾补肾中药(痛风颗粒)治疗后 E2/T比值下降,明显偏阳虚者较普通偏阳虚者E2升高、T下降 E2/T比值升高。俄罗斯学者[3]发现痛风肾和痛风性关节炎的发病与性别有关,男性表现为血液内低浓度的睾酮、雌二醇,而促黄体素及孕酮则较高,作者认为这是激素水平失衡影响尿酸的结果。Sica DA等[4]研究发现,激素对尿酸盐-阴离子交换体(URAT1)功能及尿酸水平有显著影响,尿酸水平性别差异是内分泌数据库中典型的性别差异之一,与肾脏内丙磺舒敏感的尿酸重吸收有性别依赖性有关。

肾阳虚与性激素水平变化对尿酸的影响 综合上述分析,我们推测老年人性激素水平逐渐下降,其体质特征以肾阳虚为主,由虚致实,虚中夹实。“虚”主要指阳气虚,肾精亏损《素问◦上古天真论》“八八天癸竭,精少,肾脏衰……。”天癸是指与肾气有密切关系,促成生殖机能成熟的物质。“实”可包括湿瘀、痰瘀、血瘀等。孙思邈《千金翼方》曰:“人年五十以上,阳气日衰,损与日至。”肾为诸阳之本,阳气衰减,肾阳衰退的过程即是人体衰老的过程。“生化之权,皆由阳气”(张景岳◦《类经》),“阳者阴之根也,阳气充足,则阴气全消,百病不作”(郑钦安◦《医理真传》),脾主运化,肾主气化,肺主宣发肃降,肾阳不足,诸阳皆虚,导致气化失司,温运无力,津液代谢障碍,血脉运行迟滞。

有研究表明肾阳虚衰可能导致黄嘌呤氧化酶(XOD)等尿酸生成酶的活性增强;及肾脏尿酸盐-阴离子交换体如 hURAT1的表达上调,或 OAT1、OAT3、UAT1的表达水平降低,这一作用很可能与性激素的水平变化有关。导致高尿酸血症,表明肾阳虚衰与高尿酸血症有相关性。

老年人性激素减少,属中医肾虚体质。近年来,许多学者对肾阳虚与性激素的关系进行了研究,普遍认为肾阳虚者下丘脑-垂体-性腺轴(HPG)的功能下降,无论男女均表现出性激素内环境的变化。肾阳虚与性激素的相关性实验研究表明,肾阳虚存在 HPG不同环节、不同程度的功能紊乱,存在性激素分泌器官相关改变。温补肾阳中药可从多个环节调节 HPG功能状态,使性激素恢复至正常水平。就男性肾阳虚患者而言,大多存在血清睾酮(T)值、T/E2比值下降,雌二醇(E2)值上升,就女性肾阳虚患者而言,一般可见血清 T值、T/E2比值上升,E2值下降。说明肾阳虚患者伴随着性激素水平的改变。

中医对高尿酸血症的病因病机认识尚未形成共识,可基本归纳为“脾肾亏虚,湿浊内盛”。一是认为高尿酸血症是由于先天禀赋不足,年高肾气虚损,或久病入肾,肾蒸腾气化失司,津液代谢障碍,内湿滋生稽留所致。二是认为脾肾亏虚,致瘀浊内盛为主要病机,其脾肾亏虚在前,浊毒瘀滞在后,后天多食膏粱厚味,日久伤脾生湿,脾失健运,脾胃升清降浊失司,肾气不化,分清泌浊无权,均致湿浊内生,久蕴不解,酿生尿酸浊毒。三是湿浊是高尿酸血症的基本病理产物。湿浊产生的根本原因在于阳虚,阳虚则蒸运无力,而成内湿。四是本病以“阳气不足”为根本,以肾、脾之阳气虚为主,其中肾阳为诸阳之根本,肾阳虚衰,命门火虚,故肾之气化作用失常,开合失司,水液调节出现清者不能上升,或浊者不能下降,则体内多余水液废物不能正常排出体外,导致湿浊等病理产物堆积,故肾阳不足在“阳气不足”的病机中占有极重要的地位。高尿酸血症发展的过程即是阳气日渐衰弱,脾肾逐渐亏虚的过程,尿酸性肾病的中后期,病人出现纳呆、疲乏无力、腰膝酸软、下肢浮肿、尿闭或关格诸症,均是阳气大衰,脾肾亏虚的佐证。也就是说,老年男性多有肾阳虚的改变、性激素水平的变化,这些因素可能导致高尿酸血症。

通过“补肾抗衰”调整性激素水平进行早期预防治疗 治疗老年男性高尿酸血症补阳通阳为祛邪之本,只有阳气宣通,痰浊湿瘀之邪才不致蓄滞体内。《杂病源流犀烛》指出:“然天之云雾,阳光一出,即消散无踪,人身之痰,若元阳壮旺,亦阴湿不凝,而变灭无迹,其理固相同也。”金匮肾气丸作为补益肾阳的经典方剂,具有促生精和促性腺发育、抗衰老等作用。可显著升高男性金匮肾气丸证患者的血清睾酮(T)水平,同时亦可使女性金匮肾气丸证患者的血清雌二醇(E2)水平明显上升[5]。能明显升高羟基脲所致肾阳虚小鼠的皮温、增加自主活动次数、延长负重游泳时间、增加耐寒试验小鼠的生存率,降低小鼠死亡率[6]。金匮肾气丸能够调节性激素水平,延缓衰老已成共识,而性激素水平及其比值变化又与高尿酸血症存在一定关系,那么,引发我们设想应用金匮肾气丸补益肾阳,通过其调节性激素水平及其比值变化的作用调节尿酸水平,为高尿酸血症和痛风的预防和治疗开拓了新的思路。我们初步验证于临床,出现了好的苗头,尚待进一步研究。

医学研究的目的是防治疾病,当前医学模式由传统的生物医学模式转向了生物-心理-社会医学模式,医学研究的重点已从探索“人的病”转向“病的人”,更加强调从人体本身探索如何维护和促进健康,开展体质与疾病的相关性研究,以体质作为切入点进行相关疾病的防治,是疾病防治研究的一种新的思路和尝试。中医学历来强调“治未病”,即所谓“未病先防”、“既病防变”、“病后防复”。而临床中如何做到“治未病”、“见微知著”,从证、从病的角度考虑往往难以早期把握;体质决定着个体对某种致病因子的易感性及其所产生的病变类型的倾向性,决定着证候的形成与演变,从体质角度看问题可以把握复杂事物的共性,是从更高层面上研究问题和分析问题,达到执简驭繁的目的。我国对高尿酸血症的研究尚处于初级阶段,研究的深度和广度与其危害性严重不对称。目前,对于高尿酸血症的具体发病机制仍不很清楚,还没有理想的治疗药物,缺乏针对病因的治疗手段;中医研究以个人经验为主,规范研究较少,研究内容较为散乱,多浅尝辄止,缺乏深入研究,能够为临床医生提供的依据不多,更缺乏高尿酸血症中医证侯分布及中医病因病机的深入研究,难以确立治则,无法进行客观的疗效评价。我们从老年体质特征入手探讨高尿酸血症与性激素的关系。就是想对高尿酸血症这一危害人类健康常见病的早期防治的探讨做一些有意的工作。

[1]刘湘源 ,肖玉兰,任素琴.老年人高尿酸血症调查及影响因素分析[J].中华风湿病学杂志,2005,9(5):280-283.

[2]王义成 ,曹烨民,奚九一.高尿酸血症肾病大鼠血中环核苷酸性激素水平及中西药影响[J].医学研究杂志,2006,8:28-29.

[3]Ter Arkh.The clinic pathogenetic aspects of sex dimorphism in gout.1993,65(10)46-50.

[4]SicaDA,Schoolwerth AC.Renal handling of organic anions and cations and renal excretion of uric acid[A].In:Brenner BM.The kidney[M].6th ed.Philadelphia:WB Saunders,2000:680-700.

[5]张家玮.金匮肾气丸对金匮肾气丸证患者性激素水平的影响 [J].辽宁中医杂志 ,2002,29(5):251-252.

[6]彭蕴茹 ,沈明勤,罗宇慧.金匮肾气丸防治小鼠肾阳虚的实验研究 [J].中成药 ,2004,26(5):395-397.