杨荣德 陕西省宝鸡市陈仓区中医医院中医科(宝鸡 721300)

2000年 12月至 2006年 12月,我们在常规西药治疗的同时,对肝硬化腹水患者进行分组治疗。治疗组采用健脾益气、理气消胀之香砂六君子汤加减治疗,对照组采用清热解毒、理气消胀之清瘟败毒饮加减治疗。经观察对比,治疗组优于对照组,现分析报道如下。

临床资料 56例患者均为我院肝病专科及内科的门诊和住院患者,均符合肝硬化腹水诊断标准,并将这些患者随机平均分为 2组。治疗组 28例,男 19例,女 9例;年龄在 19～76岁之间,平均年龄 48岁;病程1.5～18年,平均为 7.1年;首次出现腹水 23例,2次以上出现腹水 5例;其中单纯性病毒性肝炎后肝硬化腹水 19例,单纯性酒精性肝硬化腹水 8例,病毒性肝炎合并酒精性肝硬化腹水 1例。对照组 28例,男 17例,女 11例;年龄在 17～70岁之间,平均年龄为 47岁;病程为 1.2～17年,平均 6.9年;首次出现腹水 21例,2次以上出现腹水 7例;其中单纯性病毒性肝炎后肝硬化腹水 15例,单纯性酒精性肝硬化腹水 5例,病毒性肝炎合并酒精性肝硬化腹水 8例。以上 2组在性别、年龄、病程、腹水出现次数、病因等方面比较经统计学处理差异无显著意义,具有可比性。

治疗方法 2组病例均采用常规西医治疗方法,限制钠水摄入,每日摄入钠盐 500～800mg(氯化钠 1.2～2.0g);进水量限制在 1000mL/d左右,如有显著低钠血症,则应控制在 500mL以内。利尿剂的应用,如用上述措施腹水仍不消退则加用利尿剂,当首选安体舒通,初始量为 20mg/d,连用 1周,效果不佳者可加倍;效果仍不理想可联合应用安体舒通和速尿,剂量比例为 80mg∶40mg。效果不明显,可加大比例为 320mg∶160mg。必要时提高血浆胶体渗透压,隔日静脉输注人血白蛋白 10g,必要时输注新鲜血液。出现合并症者视病情对症处理。

在上述治疗的基础上,治疗组用健脾益气、理气消胀法治疗,以传统方剂香砂六君子汤加用理气消胀药物而成。 组成如下:砂仁(后下)、陈皮各 10g,黄芪、白术、丹参各 30g,半夏、木香各 8g,党参、茯苓、炙甘草各 13g,泽泻、车前子各 15g。对照组用清热解毒的传统方剂清瘟败毒饮加用理气消胀药物变化而成。组成如下:生石膏 20g,生地、泽泻、车前子各 15g,水牛角、丹参各 30g,栀子 8g,茯苓、连翘、知母各 12g,玄参 10g,黄连、竹叶各 5g,丹皮、赤芍各 9g。如果腹胀较重加用川楝子 12g,大腹皮 10g;阴虚加用沙参、麦冬各 10g;血虚加用当归 12g,白芍 13g。兼黄疸者加用金钱草15g,茵陈 9g;肝脾肿大者加炒桃仁 9g,泽兰 10g。腰痛者加杜仲 10g,川断 12g;失眠者加酸枣仁 15g,合欢皮13g;神志异常者加菖蒲 15g,郁金 12g;纳差者加焦三仙各 10g。 1d1剂,30d为 1疗程。

疗效标准 显效:腹水及全身症状缓解或消失,肝功能基本恢复正常,B超提示腹水消失,肝脾缩小;有效:腹水及全身症状明显好转,实验室检查有改善,B超提示腹水明显减少,肝脾略缩小或不变;无效:腹水未减轻,全身症状及肝功能无改善或恶化,B超提示腹水不减或增加。

统计学方法 统计资料采用 t检验,计数资料采用i2检验。

治疗结果 治疗组:显效 13例,有效 14例,无效1例,总有效率为 96.46%。对照组:显效 6例,有效 11例,无效 7例,总有效率为 64.25%。两组总有效率比较用i2检验,有显著性差异(P＜0.05)。

讨 论 “见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪”这是《金匮要略》中的经典理论之一,也是多种奇难病症治疗的关键所在。脾属土,土能生万物,故称之为后天之本。脾胃互为表里,在临床上很多疾病首先观察脾胃的存亡,有胃气则生,无胃气则死。基于上述理论,笔者在肝硬化腹水的治疗上采用健脾益气合理气消胀之法治疗,通过观察发现其优于清热解毒、活血化瘀等法的疗效。本病的演变是一个复杂过程,在具体各发展阶段又有所侧重,一般初起以实证为主,后则肝脾两伤,正虚邪实,但仍以实证为主[1]。进一步发展则肝脾肾三脏俱伤,水湿停滞而气血亏虚,或阴阳亏损,而成虚实互见、相互挟杂之证[2]。此时如果攻邪则伤正气,若补虚则邪气更甚。故只有健脾、运脾,一则可以促进气血生化从而补养肝脾,使肝得气血濡养而恢复[3];二则可通过淡渗、醒脾而利水以消胀,理气以促进消胀之功。本方中,砂仁辛温,入脾胃肾经,可行气化湿、醒脾调胃、顺气调中,能散能润,温能和畅通达,其既可健脾又可化湿行气而胀气得消又不伤津耗液;木香辛苦温,芳香浓烈,善开壅导滞,升降诸气,能醒脾开胃、疏肝理气,既可助砂仁醒脾,又可理气,实为配合默契;党参甘平,补中益气、养血生津,既可益损伤之脾胃,又可滋枯萎之肝而不伤肝血。白术味甘苦,性微温,甘能补正,苦燥湿浊,能健脾利湿,现代研究表明,白术能升高白蛋白,调整白 /球蛋白比例,并有显著持久的利尿作用,可促进钠的排泄;茯苓味甘淡,性平,甘平和缓,淡而渗利,有利水渗湿作用,使停留在体内的水湿从尿道排泄,利水而不伤气,水得利,气得生;黄芪味甘,性温,甘补温升,益气固本,升清降浊,扶正能增加细胞内 RNA的含量,抑制核糖核酸的活性,促进蛋白合成,生用益气又能利水,用量独重;陈皮辛苦温,有理气燥湿之功,理气能调理脾胃气机,燥湿能驱除水邪;半夏辛温,能燥亦能润,故行湿而通大便,利窍而泄小便,所谓辛能行气而消胀;泽泻味甘,性寒,祛湿运脾以绝痰源,有利小便清湿热的作用;这里丹参一味,活血行气,有一味丹参功同四物之说,使血脉通畅,气血流通而改善肝脏的血液循环,增加血流量,使肝细胞能够再生,使脾脏回缩,从而减少腹水形成;车前子甘寒,气薄滑利,甘寒润下,能清能降,善走气分,泄膀胱,调气机,消壅滞,为利尿之要药,促进水液从小便排出;甘草味甘,甘平和缓,生用消肿,缓和药性,调和诸药。以上药物合用,能健脾、运脾、醒脾而恢复脾胃功能,又能理气消胀而保肝,偏于固本而又兼于治标,以扶正为主而又顾祛邪,根据辨证加减而设[4]。对本病治疗用补还是用泻,用清还是用温,历来是争论的焦点,笔者认为早期以祛邪为主,后期腹水形成时以补为主,而补以健脾益气为主,这样才能提高疗效,缩短疗程,降低复发率,对于严重病人亦可延长生存时间。

[1] 陈瑞春.肝病治疗的误区 [J].中医杂志,2001,8:507-508.

[2] 郑 琳,金光善.益气化瘀、利水消胀结合西药治疗肝硬化腹水 38例临床观察 [J].中国社区医师,2007,12:33.

[3] 周发洋.肝硬化诊治心得 [J].中医杂志,2000,10:588-589.

[4] 沈 之.养肝益气煎治疗慢性迁延性肝炎效果好[J].中医杂志,2000,8:509.