(江苏省连云港市第二人民医院东院护理部,江苏连云港,222006)

下肢关节置换术为骨科常见的甲、乙类手术,术前常规禁食8 h,常用麻醉方法为硬膜外阻滞麻醉,术后禁食6～8 h,术后补液量、补液速度往往因禁食时间短,手术创伤范围小而不被临床医护人员重视。本院骨科自2007年3月～2008年11月行16例下肢关节置换术患者中,有4例患者在术后2 h内发生了不同程度的低血容量性休克表现,经积极补液后症状缓解,现报道如下。

1 临床资料

本组患者16例(髋14例,膝2例),男9例(9髋),女7例(5髋,2膝);年龄52～68岁,平均58岁;类风湿性关节炎2例,股骨头坏死6例,股骨颈骨折8例。16例患者均无心肺功能障碍,肝肾功能正常,术前均行常规禁食8 h,麻醉方式均为硬膜外阻滞麻醉,术中出血量、手术经过时间、术中补液量无明显差异,术后24 h切口引流量均<100m L,术后均给抗炎、补液等对症处理,补液速度按常规及药物性质调节。16例患者回病房时测血压均在正常范围。其中有4例患者于回病房后2 h内发生低血容量休克表现。

4例患者中1例于回病房 40min时出现恶心、欲呕,测血压、脉搏,计算休克指数S>1.0。临床常根据脉率/收缩压(mmHg)计算休克指数:0.5表示无休克;>1.0～1.5表示休克;>2.0为严重休克[1]。1例术后1.5 h时出现呕吐、出虚汗、肢端湿冷,测血压降低、心率快,休克指数1.2。另外2例于术后2h时出现烦渴、虚汗、心率快、低血压,休克指数均>1.0。4例患者均给予快速补液后症状缓解(5～10m in内给液体250～500 m L),20 m in后烦渴、恶心、呕吐等症状消失,复测血压、脉搏,计算休克指数均<1.0。4例患者中有2例用喹诺酮类静脉滴注(海超 100 m L,要求>1 h滴完)。滴速在40滴/min以上者为不符合标准[2]。

2 原因分析

骨科手术为非胃肠道手术,术前禁食8 h,术后禁食6～8 h即可进食,因此术后补液量往往不被手术医师所重视[3-6]。又因这类手术患者术中往往无需深静脉置管及留置导尿管,给术后测量中心静脉压及每小时尿量都带来不便;术后补液量、补液速度护理人员往往凭医嘱及药物性质确定,当血压在正常范围时均按常规补液速度给予。

16例患者术后医嘱补液量均为术后给药所需,无1例有单纯补液所需;2例用喹诺酮类药均为2次/d给药方式,且均在术后2 h内给予。

有潜在液体量不足情况时,手术患者经过术前8 h禁食,手术经过约3 h,术后禁食6～8 h,生理需要量约2 000 m L,加上术中切口出血、渗出及散发量,如果术中补液不充分,术后患者可能就处于相对缺水状态,缺失的液体如不能及时得到补充,患者则在术后一定时期内表现为低血容休克,即使回室时血压在正常范围内。

术后补液速度应根据术中补液量是否满足上述机体需要量而定,如不足就应考虑在术后短时间内尽快补足。休克指数S为估计容量丢失的灵敏的测试指标,同时可作为调节补液速度的指标。休克指数正常值为(0.540±0.021)。失血量在有效血容量的1/4以下(约<1 000 m L),休克指数<1;失血量达有效血容量的1/4～1/3时(约1 000～1 500m L),休克指数≈1[7]。而当0.5

3 护 理

估计术后机体液体需要量:根据术前禁食时间、手术时间长短、术中出血量、术中补液量计算机体液体缺失量。根据医嘱所给液体量、药物性质合理安排术后给药顺序及补液速度。如液体缺失量>1 000 m L,应在术后1～2 h内补给500～1 000m L。心肺功能正常应以10 m L/min左右的速度进行补液,全日总输液量宜 6～8 h完成[8]。如出现血压降低、心率增快,且S>1时,则按休克处理。开始1～2 h补液是流入,而非滴入,如2 000m L液体1～2 h流入有效,而在24 h内滴入则无效[9]。

术后应严密监测血压、脉搏率、四肢末稍循环情况,询问有无口渴情况(注意与口干相区别),计算休克指数,如果S=0.5,脉搏率与术前相比无明显增快,血压正常或略高于术前基础血压,输液速度按80滴/m in左右给予(心肺功能异常者除外);当脉搏率增快,血压正常或较术前基础压偏低,即使S<1.0,也应加快补液速度。必要时用输液泵输液,以免因休克代偿期血管痉挛等因素影响滴速。患者会因疼痛、输入刺激性药物、寒战或处于休克代偿期,血管出现反复痉挛,使滴速减慢[10-12]。

术后2 h内给入药物应有所选择。输注红霉素、磷霉素钠、氟哌酸、万古霉素、两性霉素时,因这些药物可刺激血管引起静脉炎,所以在使用时输注速度不宜过快,浓度不宜过高[13-15]。故在术后2 h内对需控制滴速的药物应尽量避免使用,选可以快速滴入β-内酰胺类抗生素。待液体补足后再给不宜快速滴入的药物。

如患者有口渴症状,说明可能为高渗性脱水,补液时应先输5%葡萄糖为宜,遵循先快后慢原则,并严格测量血压、脉搏,根据S的变化及时调整输液速度,以防心衰、肺水肿发生。

加强巡视。密切观察输液速度,保证液体按计划准确滴入,防止因渗出、输液管扭曲等因素影响液体输入。输液前认真核对输液器规格,确认每毫升所含液体滴数,传统教科书滴速40～60滴/m in是按15滴/m L计算的。计算滴速时还应考虑不同浓度液体每毫升所含滴数是不同的,一般浓度越高每毫升所含滴数越多。随着药液的浓度达到一定程度或粘稠度比较大时,则每毫升滴数明显增多[16]。

4 小 结

骨科术后患者补液速度应根据计算机体需要量、休克指数、有无口渴及末稍循环情况调节,需控制滴速的药物不宜在术后2h之内给予,应在确认血容量补足情况下再考虑给予。根据液体总量遵循先快后慢原则,心肺功能正常,全日总输液量宜在术后6～8 h完成。如有心率增快、口渴,即使血压在正常范围,也应加快补液速度,不可等休克症状出现后再处理。休克症状出现时严格按休克补液速度给予。同时术后应密切观察切口引流量及全身情况,观察液体输入速度,保证液体按计划输入。

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