朱 伟

(江苏省南通市肿瘤医院普外科,江苏南通,226361)

老年患者术后谵妄也称急性意识障碍,是伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑综合征。根据美国精神病协会的报告,术后谵妄的发病率高达51%,老年人住院期间的患病率为10%～40%[1]。术后谵妄可以引发患者抑郁或自残,延长患者的住院时间,加重家庭的经济和心理负担。作者分析本科65岁以上的腹部手术患者发生术后谵妄65例的原因,并采取相应护理干预,使患者病情减轻,无1例发生护理并发症,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2006年1月至2009年 9月,本科收治65岁以上老年手术病例186例,发生术后谵妄65例,占老年手术病例的 35%。其中男 53例,女12例,年龄65～94岁,平均72.3岁。全组病例均无精神疾病史,均为开腹手术,手术过程顺利。其中胃癌根治术34例,大肠癌根治术19例,全膀胱切除空肠代膀胱手术4例,胰腺癌行胰十二指肠切除5例,胆总管癌行胆肠吻合术3例;合并高血压18例,老慢支9例,糖尿病 12例,房颤1例;全麻手术21例,硬膜外麻醉44例。

1.2 临床表现

临床症状以精神障碍和精神运动性兴奋为主,夜间容易出现,病情昼轻夜重。其中躁狂型53例(81.5%),抑郁型8例(12.3%),混合型4例(6.2%)。躁狂型多见,主要表现为术后不能辨别白天黑夜、兴奋、烦躁不安、有幻视幻听、有被害妄想,胡言乱语,能回答问题,但有逻辑错误,有人和时间的定向力改变,不配合治疗,无意识拔除引流管、输液器等导管,甚至有攻击性行为等;抑郁型为情绪低落,情感淡漠,缄默少语,多眠或失眠,食欲差;混合型为躁狂和抑郁状态交替出现。

本组术后谵妄起病时间:1～2 d发病25例(38.5%),3～4 d发病37例(56.9%),5～6 d发病2例(3.1%),7～14 d发病1例(1.5%)。

术后谵妄持续时间:持续1～2 d 28例(43.1%);持续3～4 d 32例(49.2%),持续5～6 d 5例(7.7%)。

1.3 治疗及转归

所有患者均经专科医生会诊,积极治疗原发病,保持呼吸循环稳定、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱、控制感染、改善全身营养,停用可能导致精神异常的药物(如甲硝唑,喹喏酮类药物等)。对53例躁狂状态患者用安定10 mg或者哌替啶100 mg肌注,注意从小剂量开始,逐渐加大剂量,直至控制症状。对抑郁状态患者配合亲属予心理安慰及语言交流为主,有2例给予抗抑郁药物治疗。经积极处理后,本组65例患者均痊愈出院,门诊随访半年以上,均未发现精神障碍再发现象。

2 原因分析

2.1 术前紧张

紧张恐惧心理是引发术后谵妄的重要因素。徐恩美[2]的调查显示,患者术前非常紧张,惧怕手术失败,担心肿瘤性质,心理压力大,忧虑过度,造成晚间失眠,易产生应激反应,导致肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高、血流加速、耗氧增加等,以兴奋性增高为主的高级神经中枢活动急性失调状态,从而诱发谵妄。本组病例均为恶性肿瘤,患者知晓所患肿瘤后精神高度紧张、恐惧,带有明显的悲观情绪,这是本组病例的突出特点。

2.2 手术创伤

本组病例均实施了一类手术,手术时间长、创伤大、出血多,引流中还有体液丢失,患者的生理内环境被破坏。术后机体处于应激状态,而老年人自我调节功能减退,不能及时调节内环境的稳定,出现异常应激反应,导致了谵妄的发生。

2.3 水、电解质失衡

Marcantonio[3]认为水电解质平衡紊乱是谵妄发生的高危因素之一。本组61例为消化道肿瘤,其中40例伴有不同程度电解质紊乱以及营养不良。

2.4 年龄因素

老年患者脑组织呈退行性改变,导致中枢神经递质含量改变,乙酰胆碱含量降低,去甲肾上腺、γ-氨基丁酸升高,可诱发谵妄。年龄越大,特别是大于75岁,术后谵妄发生率越高,男性较女性更易发生[4]。本组平均年龄72.3岁,发病者男女比例为(4～5):1。

2.5 疼痛

疼痛是机体对具有伤害性刺激的反应。持续疼痛可引起焦虑、紧张、恐惧等情绪反应,引起生理功能紊乱,最明显、最直接影响到睡眠的时间和质量,可以诱发谵妄[5]。本组65例病例术后均存在不同程度疼痛。

2.6 药物因素

有文献报道老年患者麻醉期应用巴比妥类和东莨菪碱药物后能抑制中枢胆碱能活动,促使谵妄的发生。某些药物可间接引起谵妄,如甲硝唑、喹诺酮类药物[6]。本组30例术前使用了苯巴比妥那,41例术后使用了喹诺酮类药物,32例经更换抗生素后,症状明显减轻。

3 护 理

3.1 进行心理干预,减轻心理应激反应

紧张恐惧心理是引发术后谵妄的重要因素,因此护理人员应认真做好老年患者的术前健康教育,在保护性医疗的前提下满足他们对疾病治疗护理的需求,如向患者介绍治疗过程及术后可能发生的并发症、成功病例以及注意事项,使患者保持最佳心理状态。同时让患者了解医务人员会通过有效的治疗方案和各种康复护理技术,尽量缩短病程,减轻痛苦,提高患者战胜疾病的信心。教会患者自我催眠术,说明良好睡眠对疾病康复的重要性。同时,采取减少噪音的方法,夜班护士合理安排治疗计划,尽量避免去打扰患者,为患者提供尽可能长的不受干扰的睡眠。另外,认真细致地做好术前准备,制订术后护理措施。术前完善各种检查,全面了解各种脏器功能及承受能力、营养状况、机体免疫力等。本组病例中,37例术后谵妄持续时间3～6 d,鼓励家属陪伴,给患者心理上的支持,同时对家属进行及时沟通,做好解释工作,告知这是老年患者术后的常见症状,以取得家属的信任和支持,并鼓励协助做好安全防范工作。

3.2 评估谵妄的高危因素,及早发现谵妄先兆

评估患者是否存在发生谵妄的高危因素,早期发现谵妄的先兆症状,尤其是术后前4 d,如出现多语、幻觉、妄想、烦躁,有过激行为或极度安静、嗜睡患者要警惕发生谵妄,本组62例患者谵妄发生在术后前4 d。术后常规抽血化验生化、电解质,每2～3 d复查1次。对水、电解质紊乱的患者及时补充电解质,保证静脉补液的输入,维持有效血容量。肠功能恢复后鼓励患者尽早进食,避免脱水和保持营养。同时加强导尿管护理,以防止逆行感染及尿潴留的发生。持续面罩吸氧5 L/min。使氧饱和度大于90%以上,维持中枢神经充分氧供。

3.3 积极有效的镇痛,减少疼痛的剌激

手术后要关心患者,加强疼痛观察,除了听取患者的主诉外,还要观察患者对疼痛的反应,正确评估疼痛的程度。有效镇痛,可使用自控硬膜外止痛泵。已有研究证实,与持续硬膜外止痛泵相比,患者自控的硬膜外止痛泵能更有效预防谵妄,中、重度谵妄的发生率由75%和50%降至35.7%和14.3%。

3.4 掌握药理知识,保证用药安全

护士要了解可能诱发老年术后谵妄的药品目录,掌握药物作用、副作用,观察患者用药后的反应,发现有药物副作用症状立即报告医生。发生谵妄后使用镇静药物对谵妄具有双重作用,既能有效缓解焦虑、幻觉等症状,但也会导致患者智力、理解力下降,增加患者的自残机率。因此,护理上要特别关注患者的安全,使用氯丙嗪、安定等镇静药后要专人陪护,防止跌倒。

3.5 加强基础护理,防止并发症的发生

老年谵妄患者,由于代谢降低、皮肤弹性下降、疾病需要卧床、体位限制、以及谵妄后躁动约束等易导致护理并发症。对此类患者要加强看护,增设床栏,确保患者的安全。根据需要使用约束带,防止局部受压时间过久,在病情允许范围内协助保持舒适体位。严格执行操作规范,妥善固定引流管。及时修剪指甲,防止躁动时导致自我抓伤等继发损害。本组5例患者谵妄持续时间5～6 d,通过精心护理,未发生护理并发症。

4 讨 论

老年患者术后谵妄的发生是多因素作用的结果,易发因素包括高龄、高血压、长期服用某些药物、酗酒、感官缺陷、心理和环境因素等,促发因素有应激反应、创伤、手术、术中出血和输血、脑血流降低、低血压、术后低氧血症、血糖波动及电解质紊乱等[7-8]。

术后谵妄的报道多见于神经外科手术以及心血管手术,近年来肿瘤术后的谵妄也逐渐引起了人们的注意。研究发现术后谵妄常在术后短期内发生,绝大部分患者可以痊愈,少部分患者可能持续数月之久甚至长期存在。肿瘤术后谵妄不仅引起患者的自主神经功能紊乱,亦可导致机体免疫功能下降,这都不利于肿瘤的康复,延长了住院时间,增加了医疗费用,严重影响了患者的生活质量,并给家庭和社会带来沉重的经济和心理负担。如何降低老年腹部肿瘤患者术后谵妄的发生率还需要医护人员的密切配合,需要在今后的工作中进行进一步探讨。

[1]董利军.老年人术后谵妄的原因分析与护理[J].浙江临床医学,2005,7(7):773.

[2]徐恩美,唐文巧,怀向荣,等.老年骨折患者术后谵妄的原因分析及护理[J].现代预防医学,2005,32(8):1026.

[3]周秋英.老年患者术后谵妄的相关因素及护理干预[J].护士进修,2005,20(8):726.

[4]朱耀辉,张保平.老年患者骨科术后谵妄症18例分析[J].中医正骨,2007,19(10):45.

[5]刘亚丽,杨云鹏,陈宝娥.护理干预对老年患者术后谵妄影响的研究[J].河北医学,2007,13(11):1339.

[6]王敏霞.影响老年人身心健康的原因分析及护理对策[J].解放军护理杂志,2008,25(4B):36.

[7]宋秉新,郝伟平.老年期谵妄患者的临床特征及护理[J].全科护理,2009,7(5):1360.

[8]赵丽霞,郭瑞友.老年性谵妄的研究现状[J].中国临床保健杂志,2008,11(4):442.