(江苏省连云港市第一人民医院心外科,江苏连云港,222000)

先天性心脏病常见的有房间隔缺损及室间隔缺损,传统多采用前胸正中切口低温体外循环下进行手术治疗。但该切口创伤大,出血多,恢复慢,开关切口费时,术后遗留胸骨畸形和皮肤瘢痕,易发生切口及胸骨感染。近年来,随着心脏外科技术的发展和体外循环下心内直视手术安全性不断提高,减少创伤、手术切口的美观问题日益受到重视。而经右腋下小切口手术纠治先天性心脏病,具有美观、隐蔽性好、手术创伤小、术后恢复快的特点。2003年以来,本院采用右腋下小切口手术治疗先天性心脏病32例,效果良好,现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者32例,男14例,女18例;年龄 3～29岁,平均 (9.79±8.17)岁;体重 12～72 kg。房间隔缺损(ASD)19例,室间隔缺损(VSD)10例,肺动脉瓣狭窄3例。

1.2 手术方法

均采用气管内插管静脉复合麻醉,浅低温体外循环下进行。患者取左侧卧位,右侧抬高60～80°,右上肢悬吊于头架上。右腋下皮肤弧形切口前至腋前线与第6肋骨交点,后至腋后线与第3肋骨交点,长约6～8 cm,从胸大小肌深面潜行游离至第4肋骨上缘进胸,注意保护乳内动脉。用湿纱布将右肺轻推向右后侧,显露心包及右膈神经,胸腺向前分离,沿膈神经前2～3 cm纵行切开心包,注意保护膈神经[1],上达主动脉与心包返折处,下至下腔静脉与心包返折处,悬吊心包显露心脏,常规建立体外循环,并行循环,降温,游离主、肺动脉间隔后阻断循环,经主动脉根部灌注改良Thomas液行保护心肌[2]。直接缝合小室缺3例,补片修补房缺19例,室缺7例,切开肺动脉瓣交界,矫治肺狭3例。缝合右心房切口,常规停体外循环,缝合心包,腋中线第6肋间置胸腔管1根。

1.3 结果

本组无手术死亡。体外循环时间 24～65 min,平均(38.12±15.73)m in,主动脉阻断时间12～33 min,平均(20.15±10.22)m in。术后气管插管呼吸机辅助时间4～12 h,平均(6.5±2.8)h。术后胸液引流量明显减少,平均80m L,住院日明显缩短为5～10 d,术后疼痛较轻,切口甲级愈合。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:心脏手术是一种比较复杂且危险较大的手术,患者和家属会产生种种强烈的不良心理反应和忧虑,他们会担心手术是否顺利,手术后会不会有并发症,手术后疼痛能否忍受等等,对手术治疗给予无限期望,但往往与此同时又怕手术发生不堪设想的结果,因此心情十分矛盾,他们特别需要医护人员的同情、关怀和帮助。面对这些患者,心外科护士要很好地利用患者对医护人员强烈的依赖心理和他们的自尊心等积极的心理倾向,给予鼓励和疏导,要十分注意语言艺术,耐心地向患者进行解释,维护患者的自尊心,并结合周到的护理工作,使患者恢复自制力,调整好心态,为迎接治疗中可能遇到的一切困难和挑战作好准备。患儿的家长因孩子患有先天性心脏病而承受着沉重的心理压力,他们既焦急地想要给孩子早做手术,又担心手术的风险,不知道术后病儿能否像正常孩子一样成长。护理人员对家长们要格外关照,耐心地做开导和解释工作,帮助他们解脱愁苦、焦虑、紧张不安的精神枷锁,共同争取孩子有最好的手术疗效。护理人员对病儿要全心爱护、关怀,力图使他们在和护理人员相处时,也和在父母身边一样得到温暖、爱抚与安全感。要设法抚慰并平定他们内心的不安和激动,营造和谐的环境和气氛[3]。

术前指导:①术前加强肺功能锻炼。患者入院24 h内护士即应指导其进行呼吸锻炼,其中包括有效咳嗽、腹式深呼吸、憋气、吹气球等。白天每2 h练习1次,15 min/次左右,直至手术;②加强营养,进食高蛋白高维生素饮食,以增强机体抵抗力,减少术后并发症[4]。

2.2 术后护理

保持呼吸道通畅:术后应用呼吸机辅助呼吸,严密观察呼吸频率、潮气量、血氧饱和度(SaO2)、胸廓起伏程度及听诊双肺呼吸音的情况。呼吸机参数根据病情合理设置,并根据血气分析情况即时进行微调,确保呼吸道通畅,必要时吸痰。当患者意识和神志完全恢复、自主呼吸存在、生命体征平稳、血气分析结果正常时,逐渐减少呼吸机设置次数,成人15min减2次,婴儿15m in减5次,减至4次、血气分析结果正常、SaO2无明显下降、患者肌力恢复时,给予充分膨肺吸痰后拔除气管插管,给予面罩吸氧。定时翻身拍背,鼓励患者咳嗽咳痰。取半卧位,定时雾化吸入,预防肺部并发症的发生。

循环及意识的监测:①心率的观察:术后持续心电监护,密切观察心率及心律的变化,观察有无心律失常,及时汇报医生,给予及时处理,并保证充分供氧;②血压的监测:术后严密观察血压变化,及时补充血容量,严格控制好输液量及输液速度,中心静脉压(CVP)维持在6～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。血管活性药物应随时调节浓度及速度,及时对症处理[5];③意识的监测:术后严密监测患者意识的恢复情况。当患者术后初醒时,应及时做好解释工作,防止患者不配合而影响手术效果。

尿量的观察:尿量的多少直接反映心脏的功能和有效循环血量充足与否,一般保持在30m L/h以上,必要时适当使用利尿剂。

体温的观察:连续监测患者体温的变化。术后初期,由于术中降温的影响,体温可能较低,注意做好保暖措施。对术后初期高体温者,应积极采取降温措施,保证患者体温在正常范围内。

胸腔及心包引流液的护理:妥善固定胸腔及心包纵隔引流管,每隔15～30min挤压1次,保持引流通畅,并防止血凝块阻塞引流管,引起心包填塞。根据引流量情况决定引流管的拔除,一般在术后24～48 h拔除。

2.3 恢复锻炼

侧开胸的患者,因患侧伤口的疼痛,常不敢活动患侧上肢,且有右肩下斜,头右侧现象。术后第3天开始进行康复锻炼。练习右侧上肢抬举动作,练习右手过头摸左耳的动作。避免右上肢功能障碍[6-7]。

2.4 出院指导

逐步增加活动量,术后3个月内不可过度劳累,以免发生心衰。加强营养,预防感冒。给予高蛋白、高热量、富含维生素饮食;尽量避免到公共场所,以防发生呼吸道感染[8]。术后定期随访,观察术后恢复情况,遇到问题,及时解决。

3 小 结

右腋下小切口不需劈开胸骨,维持了胸廓的完整性和稳定性,手术创伤亦明显减小,减少了库血用量,外观美,术后伤口感染机率降低;患者恢复较快,住院时间缩短,费用降低。但是右腋下小切口显露范围有限,心内操作视野小,若需电击除颤时操作不方便,辅助循环时心脏膨胀情况不能判断全貌,不适合老年、肥胖、病情重,心脏大,手术复杂及心脏复苏有困难者[9]。

[1] 刘迎龙,闫军,李守军,等.右外侧小切口剖胸在先天性心脏病手术中的应用[J].中国微创外科科志,2003,3(5):382.

[2] 孙炜琪,刘锦屏.右腋下小切口行微创先天性心脏病矫治术[J].淮海医药,2008,7(4):339.

[3] 郭加强,吴清玉.心外科患者的心理状态及护理[J].心脏外科护理学,2003,2,10.

[4] 王秋红,曹燕懿,贺秀菊.成人右腋下小切口心内直视术的护理[J].医学创新研究,2006,7(3):82.

[5] 周芳,邹菊丽.右腋下小切口手术治疗先天性心脏病的护理[J].Zhejiang PracticalMedicine,2002,4(7):122.

[6] 薛富善,袁凤华.围手术期护理学[M].北京:科学技术文献出版社,2001:837.

[7] 赵伟,黄克诚,吴凯,等.右腋下小切口心脏不停搏修补房室间隔缺损24例临床分析[J].蚌埠医学院学报,2009,34(4):311.

[8] 朱冬梅.1例经右腋下小切口行室间隔缺损修补手术的护理[J].临床护理杂志,2005,8(4):45.

[9] 崔玉清,蒋均远,牛志伟,等.右腋下小切口心内直视手术72例报告[J].武警医学,2004,1(1):55.