(江苏省泰州市人民医院ICU,江苏泰州,225300)

重型颅脑外伤术后并发大面积脑梗死,尤其是大脑半球脑梗死,病情严重,预后差,存活率极低[1]。为了提高患者的存活率和生存质量,必须重视对外伤性脑梗死的认识,做到早发现,早诊断,合理治疗,配之到位的护理。2006年7月～2009年7月本院收治重型颅脑外伤并发大脑半球脑梗死患者22例,本文报告相关的临床护理。

1 临床资料

1.1 一般资料

22例患者中男16例,女6例,年龄20～68岁,平均39.3岁;车祸伤10例,坠落伤8例,打击伤4例;硬膜外血肿3例,硬膜下血肿6例,脑内血肿9例,广泛脑挫裂伤4例;伤后就诊时间为1.5～6 h,平均2.5 h;格拉斯哥昏迷评分3～5分12例,6～8分7例,9～14分3例;手术前出现脑疝16例;伤后第1次头颅CT均未发现脑梗死。

1.2 临床表现

22例术前均行CT检查,除颅内血肿表现外,均有中线结构偏移,第3脑室、鞍上池、脚间池不同程度闭塞,有13例环池显示模糊,9例环池消失。手术方式全部为开颅血肿清除去骨瓣减压术;中度昏迷8例,深度昏迷14例;8例中度昏迷患者术后意识状况一度好转后再次恶化,意识障碍加深或出现下丘脑损伤表现(中枢性高热、尿崩、电解质平衡紊乱);复查CT显示在脑实质内可见大脑半球脑梗死。术后脑梗死发生时间为1～7 d,平均2.5 d。

1.3 治疗方法

开颅血肿清除去骨瓣减压,辅以内科治疗。治疗上一确诊即解痉、扩张血管、补充血容量,高压氧、针灸、理疗等治疗[2]。伴颅内压增高者加用适量脱水剂,并注意补液,防止血液过于浓缩。有条件的患者加用扩容血管药物如人血白蛋白和尼莫地平等。护理上密切观察颅内压力、意识、头痛、呕吐、生命体征、失语、癫痫发作、肢体活动情况、并发症出现等变化,进行康复护理。

1.4 结果

所有患者出院时按格拉斯哥预后评分标准评价治疗结果:术后重残 4例,植物生存3例,死亡15例。

2 护 理

2.1 病情观察

术后密切观察瞳孔、意识、呼吸、血压、体温、心率、颅内压力、肌力、癫痫发作、吞咽反射,及时发现病情变化。①观察瞳孔、意识、颅内压力、生命体征变化:伤后1周内,15min～1 h观察记录1次。术后并发大面积脑梗死患者多见瞳孔散大、意识丧失;通过触摸骨窗压力了解颅内压力,脑水肿可加重颅内压力增高,而这些变化均可促进或加重脑梗死,故急性期应密切观察病情变化。高热、使用脱水剂患者应补充水分,记录出入水量。②四肢肌力的观察:外伤术后1周内每1～2 h查看患者的四肢肌力的情况,并进行对照,应警惕出现脑梗死或脑梗死加重,外伤后术前无脑梗死的患者术后出现肢体活动障碍,或肢体活动障碍加重,应警惕有脑梗死发生的可能。部分大脑半球脑梗死患者呈四肢瘫痪,但多数患者呈去大脑强直状态。

2.2 护理

用药护理:遵医嘱停用止血剂,予抗血栓、改善血循环治疗,维持生命体征,保持内环境稳定,解除血管痉挛,尽早行高压氧治疗。补液要满足机体需要量,保证一定的血液稀释度。脱水剂剂量准确,快速滴入。尼莫同使用微量注射泵,密切观察血压、静脉通路状况。对有尿崩的患者使用垂体后叶素控制尿量。

管道护理:伤口留置引流管的应保持引流管通畅,观察引流速度、引流液的量、颜色、性状,发现异常及时通知医生处理;妥善固定引流管,防止逆行感染,注意无菌操作;留置尿管者予每日消毒尿道口。搬动患者时夹闭各引流管。

并发症护理:对气管切开患者加强气道管理,吸痰时注意无菌操作,加强气道湿化;预防应激性溃疡;存在尿崩时监测尿比重;做好口腔护理、皮肤护理,防止压疮和坠积性肺炎的发生。加强肢体的被动活动,避免深静脉血栓形成。

饮食护理:昏迷患者伤后3 d给予留置胃管鼻饲流质。床头抬高30°,防逆流,有糖尿病合并症者,动态监测血糖,给予相应的治疗饮食。

心理护理和健康教育:做好患者家属的心理护理,嘱家属保持情绪稳定,积极配合治疗和护理。出院患者给予出院健康指导。

3 讨 论

颅脑外伤术后并发脑梗塞,因出血与梗塞并存使治疗颇为棘手,而大面积脑梗塞往往使伤情加重,严重影响预后[3],而对其发病机理存在着诸多不同的观点。文献报道认为其发病机理主要与原发性损伤的机理,如脑挫伤、脑血管受压、蛛网膜下腔出血、休克、脑疝等有关[4-6],也可能与继发性的损害,如蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛、外伤后血液流变学的改变及局灶性微循环障碍等相关。另外局部血管的解剖因素、患者自身因素、外伤后的自由基链式反应等亦有报道。术后并发脑梗塞症状多发生在伤后1周内,以72 h内出现最多[7-8]。所以临床上加强预见性病情观察,及时复查CT或磁共振可以及早发现绝大多数外伤性脑梗死病例的变化,可以做到早诊断、及时行脑梗死治疗。对外伤后有大面积脑挫裂伤、颅内血肿、脑疝、多发性血肿等高危人群给以适当的预防性治疗护理,可以减少脑梗死病例的发生或减轻脑梗死的程度,提高颅脑外伤救治质量。

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