王茁夫,潘怀富

(江苏省姜堰市人民医院ICU,江苏姜堰,225500)

急性肺损伤发病机理复杂,一旦发生,治疗困难,本科2005年1月～2008年12月收治严重胸外伤致多发性肋骨骨折合并急性肺损伤治疗18例。现就胸外伤并发急性肺损伤的治疗及并发症的防治进行总结探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组严重胸外伤多发性肋骨骨折伴急性肺损伤患者有 18例,其中男性 14例,女性 4例,年龄18～65岁,平均(42±5.8)岁。平均ICU住院日10～20 d。车祸伤 14例,坠落伤 4例,致伤都存在多发性肋骨骨折,呼吸急促收入本科,其中合并重型颅颅脑3例,气胸 2例,浮动胸壁6例,胸廓塌陷4例,所有病例均有不同成度的血胸。胸部CT均示:多发性肋骨骨折、肺挫伤、胸腔积液。诊断标准参照美国和欧洲ARDS评审会议于1994年制订的ALI诊断标准[1]。

1.2 治疗方法

急性肺损伤确诊后,首先积极治疗原发病,去除加重急性肺损伤的诱发因素,如处理好创伤,尽早找到感染灶,应用敏感的抗生素,制止炎症反应进一步对肺的损伤;其次,治疗急性肺损伤时要及时纠正患者严重缺氧状态,赢得治疗基础疾病的宝贵时间,本组18例患者都给予了及时的机械通气,6例气管插管,12例气管切开。注意综合治疗,包括积极进行抗休克治疗,补充血容量,解除严重血气胸压迫,脱水,止血,小剂量激素疗法,维持血压的基础上保持相对负平衡,应用足量抗生素及高能支持治疗,连续血气监测,维持酸碱平衡在最佳状态及大面积连枷胸内固定。

2 结 果

本组好转15例患者转出ICU,均为生命体征平稳,拔除气管导管鼻导管吸氧,血气分析正常24 h。其中3例早期行连枷胸内固定术患者脱机时间缩短3～5 d,另外有3例患者死亡,死亡率16.6%。死亡原因:多脏器功能衰竭1例,脑部损伤2例。

3 讨 论

急性肺损伤(ALI)是由于各种原因引起的肺组织结构发生特征性的病理改变而出现的临床综合征[2]。通过这些年对严重胸外伤合并ALI患者的治疗,作者得到如下体会。

3.1 呼吸支持治疗

纠正缺氧刻不容缓,延长患者的存活时间,为综合治疗赢得机会。可采用经面罩持续气道正压(CPAP)吸氧,但病情进展出现呼吸窘迫PO2及SpO2进行性下降,尽早行气管插管机械通气,必要时气管切开,均采用正压通气,潮气量 8～10 mL/kg,频率 16～24次/min,吸/呼在1∶1.5以下,合并ARDS时加用0.78～0.98 kPa呼气末正压(PEEP),机械通气应加强气道湿化吸痰,加用沐舒坦预防血块及分泌物阻塞造成的肺不张及肺部感染,必要时纤维支气管镜吸痰[3-4]。机械通气可减少呼吸作功降低氧耗;增加肺容量,改善肺通气,扩大肺气体交换面积;使肺和胸廓适当膨胀,有利于骨折部位在最佳位置固定,同时可纠正反常呼吸。

3.2 维持适宜的血容量

创伤出血过多,必须输血。输血切忌过量,滴速不宜过快,最好输入新鲜血。肺挫伤及ALI应严格控制静脉输液量,特别是晶体液的输入,以防发生肺水肿及ARDS。在保证血容量、稳定血压前提下,要求出入液量轻度负平衡(-500～-1000 mL/d)。为促进肺部水肿液的消退,伤后1～3 d,每天可使用血桨200～400 mL,增加血浆胶体渗透压后立即静注呋噻米(速尿),20～40 mg/d,1次/d。在内皮细胞通透性增加时,胶体可渗至间质,加重肺水肿,故在急性肺损伤的早期不宜过多给胶体液。若有严重低蛋白血症者另当别论。

3.3 肾上腺皮质激素的应用

研究表明[5],在ARDS早期及预防性使用大剂量、短程肾上腺糖皮质激素治疗并不能降低患者的病死率,甚至会增加病死率。甲基强的松龙[6]160 mg,2次/d,连用3 d,有效者继续使用1～2 d停药,无效者尽早停用。急性肺损伤伴有败血症或严重呼吸道感染忌用激素。

3.4 控制感染

胸部外伤后肺挫伤水肿低氧血症,应用辅助通气及伤后可能发生误吸,均需尽早应用抗生素制止炎症反应进一步对肺的损伤,早期根据以往经验合理选用抗生素应用,同时通过取痰送检培养,选用敏感抗生素重新调整用药。因患者免疫力下降并持续应用抗生素及激素等,需注意可能并发真菌感染。

3.5 纠正酸碱和电解质紊乱

重在预防,主要是呼吸性酸中毒和缺氧或由此而导致的肾功能不全造成代谢性酸中毒。前者主要是改善通气,后者的处理主要是给氧和改善肾功能。代谢性酸中毒严重时,如PH<7.20,可以酌量补充NaHCO3。主要密切观察血钾的变化,及时查电解质。

3.6 营养支持

急性肺损伤患者处于高代谢状态,应及时补充热量和高蛋白、高脂肪营养物质。应尽早给予强有力的营养支持,鼻饲或静脉补给,保持总热量摄取83.7～167.4 kJ(20～40 kCaL/kg)。营养支持在无禁忌情况下,应以肠内营养优先,它更符合生理性,能促进肠道功能恢复,减少消化道并发症及肠道菌群移位引起的感染。

3.7 合理镇痛

患者因多处肋骨骨折,导致患者胸部剧烈疼痛,精神状态处于恐慌之中,抑制呼吸不能很好咳嗽排痰,因此在明确诊断、排除严重合并伤,应早期应用镇静止痛药物,我科常规应用吗啡持续静脉泵入,0.3 mg×患者的体重(kg)数,泵24 h。硬膜外麻醉作为一种高效安全的镇痛方法,能明显改善连枷胸患者的预后[7],合理的骨折固定亦是消除疼痛的理想方法。

3.8 手术内固定治疗

其中3例早期行连枷胸内固定术患者脱机时间缩短3～5 d,本组其余病例经上述方法处理后大多能逐渐脱机拔管转出ICU,但仍有1例在辅助通气条件下降后,仍无法脱机,经手术固定术后数小时撤离呼吸机。连枷胸多因强大暴力致多根多处肋骨骨折,使胸壁失去稳定性,发生反常呼吸运动,大幅降低潮气量及其引起“纵隔摆动”,造成循环及呼吸运动功能严重紊乱,导致低通气和CO2潴留[8-9]。无胸壁软化的胸壁塌陷、顽固性疼痛限制了通气影响潮气量。连枷胸的固定是阻断反常呼吸运动的有效手段。

[1]Bernard G R,ArtigasA,Brigham K L,et al.The American-European consensus conference on ARDS:definitions,mechanisms,reLevant outcomes and cLinicaL triaL co-ordination[J].Am J Respire Crit Care Med,1994,49:818.

[2]谢玉宝,梁子敬,黄伟青.急性肺损伤的中医药治疗进展[J].实用临床医药杂志,2008,12(2):113.

[3]曹君玲,田春梅.机械通气患者气管插管的护理[J].新乡医学院学报,2008,25(5):524.

[4]杨海燕,刘 汉,陈 红,等.连枷胸合并肺挫伤患者行有创通气的监护[J].实用临床医药杂志(护理版),2008,4(3):60.

[5]Thompson B T.GLucocorticoids and acute Lung injury[J].Crit Care Med,2003,31:S253.

[6]宋志芳,郭小红.糖皮质激素在急性呼吸窘迫综合症中的救治价值探讨[J].中国危重病急救医学,2003,15(6):349.

[7]ULLmann D A,Fortune J B,Wimpy R E,et al.T he treatment of patients with muLtipLe rib fractures using continuous thoracic epiduraL narcotic infusion[J].Reg Anesth,1998,14:43.

[8]王一镗.急诊外科学[M].北京:学苑出版社,2003:758.

[9]肖 央,张云强,孙志宏,等.连枷胸72例临床分析[J].湖南师范大学学报医学版,2005,2(1):79.