谭国鹏，李促进，谭文根

笔者所在科于2007-07～2009-10对78例输尿管下段结石患者给予盐酸坦索罗辛治疗，并进行分组研究，旨在降低排石过程中肾绞痛的发生率，减少吗啡类镇痛剂的使用量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组78例；男51例，女27例；年龄16~72岁。所有患者均经B超加KUB或 IVU或CT或逆行静脉肾盂造影确诊。结石直径0.40~1.0 cm，平均0.72 cm，均为阳性结石，并排除多发性尿路结石、中度以上的肾积水、输尿管结石并息肉、急性尿路感染等疾病。78例患者随机分为两组。对照组39例，男26例，女13例，年龄16～72岁，平均33.6岁，结石平均直径0.73 cm；治疗组39例，男25例，女14例，年龄17～68岁，平均32.4岁，结石平均直径0.71 cm。两组患者的平均年龄、性别、平均结石大小及性质比较均无统计学差异（P>0.05）。

1.2 观察治疗方法 两组患者均给予阿莫西林或氟呱酸口服，大量饮水（饮水2 500 ml/d左右）及排石中药治疗。在上述治疗基础上治疗组加用盐酸坦索罗辛（0.4 mg，1次/d）。治疗期均不超过4周，所有患者在治疗观察期间均收集24 h尿液用细纱布滤过，观察有无结石排出。如有结石排出，记录排出时间，并观察排出的结石大小与治疗前大小是否大致相等，并经B超或碎石机房透视证实原先结石影已消失，才终止该患者的治疗观察。如果未见结石排出，予以每周复查B超了解结石情况及肾积水情况，观察有无药物排石治疗的不良反应，观察肾绞痛发作时须强效镇痛药治疗的次数及各组使用吗啡类镇痛药的总剂量。观察治疗期间出现肾积水明显加重者停止保守治疗，采用其它方法干预，如ESWL、输尿管镜下钬激光碎石等。4周后结石仍未排出患者，亦采用外科干预治疗。

1.3 统计学方法 采用t检验及χ2检验进行统计学处理。

2 结 果

结石排出率对照组为43.6%（17例），治疗组为79.5%（31例），两组结石排出率比较具有统计学差异（P<0.05）。治疗组平均排石时间为（4±1）d，明显短于对照组的（10±2）d（P<0.05）。肾绞痛发生率对照组为23.1%（9例）高于治疗组为12.8%（5例；P<0.05），治疗组的度冷丁总剂量明显少于对照组（400 mg vs 725 mg）。治疗期间两组患者均无明显不良反应发生而中断药物治疗者。

3 讨 论

输尿管结石是泌尿外科常见病和多发病之一。其中70%的输尿管结石是输尿管下段结石。输尿管下段结石的治疗方法较多，主要有自然排石，药物排石，ESWL，输尿管镜下碎石和外科开放性手术取石等。ESWL适用于直径为1.0~2.0 cm的输尿管结石，且对于输尿管下段结石的碎石效果稍低于输尿管上段结石的碎石效果，且往往需要一次以上的碎石。虽然目前输尿管镜碎石术治疗输尿管下段结石的成功率高，但因存在输尿管损伤、穿孔、出血等并发症，且须住院治疗，治疗费用昂贵。输尿管结石的开放性取石术因创伤大，住院时间长，在治疗中的比例越来越低，只对于结石过大，临床其它方法治疗失败或者伴有重度肾积水，或者伴有输尿管其它病变等具有开放手术指征的病例中选用。故目前临床对于结石直径<1 cm输尿管下段结石常规使用保守治疗4~6周，如结石仍残留再考虑其它方法治疗。

药物保守治疗方法中增加结石排出率，缩短结石排出时间，尽快的解除梗阻，保护肾功能，减少强效镇痛药的剂量是临床工作者不断追求的目标。影响结石排出的主要原因有结石的大小、输尿管是否狭窄，是否合并输尿管息肉、输尿管平滑肌痉挛，结石周围黏膜水肿、疼痛，及并发感染等因素。由于结石移动能刺激输尿管出现平滑肌痉挛、黏膜水肿、疼痛等，因此应用输尿管平滑肌松驰剂能协助排石，α受体拮抗剂是输尿管平滑肌松驰剂之一。研究表明，输尿管存在α和β肾上腺素受体，主要是α受体，α受体可分泌α1和α2受体，根据受体的选择性分布，α1可分为三个类型：α1A位于近段尿道、前列腺和膀胱出口；α1B位于血管平滑肌；α1D分布于逼尿肌和远段输尿管。α1D受体在远段输尿管的生理方面起主要作用[1]。刺激α受体可增加输尿管蠕动，肌张力，甚至使输尿管完全收缩而减少尿流通过输尿管的容量。其中α1D对逼尿肌的收缩，壁段输尿管痉挛所起作用最强。壁段输尿管道最狭窄，对结石的移动阻碍最大，故临床上70%的输尿管结石位于壁段输尿管。而坦索罗辛是α1A、α1D的受体阻滞剂，使用坦索罗辛可抑制壁段输尿管张力，且降低其蠕动频率和幅度，这样就可降低壁段输尿管压力，增强尿液传输能力，增加尿流脉冲，相应增加结石上方的压力，同时可降低结石下方壁段的阻力，这样就在结石周围的壁段建立了一个压力梯度，最终形成了一个较强的推斥力来促使结石排出[2]。故可增加结石排出率，缩短结石排出时间。此外，坦索罗辛还能作用于膀胱颈、前列腺部尿道受体，从而松驰了结石排出尿路部分平滑肌，降低了此部位尿路压力，有利于结石排出体外。同时结石的移动导致输尿管平滑肌的痉挛，导致了肾绞痛的发生。因结石使输尿管黏膜水肿，平滑肌缺血使炎症递质增加，激活了更多的疼痛感受器，进一步加重了疼痛。肾绞痛发作时难以忍受，常须使用强效镇痛剂，如度冷丁等。反复多次使用强效镇痛剂，有可能导致机体对强效镇痛剂成瘾性的增加。由于坦索罗辛是α受体阻滞剂，可以缓解输尿管平滑肌的痉挛，故可减少肾绞痛发生率，降低肾绞痛的疼痛程度，因而可以减少强效镇痛剂的使用。由于减轻了疼痛症状，这有利于结石的排出[3]。本文结果也显示，应用盐酸坦索罗辛治疗输尿管下段结石，与对照组比较能明显提高结石排出率，缩短结石排出时间，减少肾绞痛发生率，从而降低了强效镇痛剂的作用。

本组39例没有一例因使用坦索罗辛而出现的不良反应，如头晕眩晕、鼻炎、腹泻、逆行性射精等。考虑使用时间短，最长者4周，大部分5 d左右因结石排出而停用，故是没有不良反应出现的可能原因，即使发生因发作程度低，安全性高，而不会导致用药的中断。

[1]丁森泰，吕家驹，叶章群.α受体阻滞剂在输尿管下段结石治疗中的研究[J].临床泌尿外科杂志，2007,22：394-395.

[2]孙雨钊，叶章群.肾绞痛诊断和治疗新概念[J].临床泌尿外科杂志，2007，22：322-323.

[3]Dellabella M，Milance G，Muzzonigro G.Efficacy of Tamsulosin in the medical management of juxtravesical ureteral stones[J].J Urol,2003,170：2202-2205.