周立绥,张小明,黄小华,敬宗林

(川北医学院附属医院放射科,四川南充 637000)

肠梗阻常见,也易于诊断,但梗阻的部位和原因,尤其是绞窄性肠梗阻是否合并肠系膜静脉血栓,通过传统的 X线平片和常规 CT检查确诊相对困难。本文收集了 1例结核性血运性肠梗阻合并肠系膜静脉血栓,通过常规检查后行多层螺旋 CT多期扫描并图像后处理,最后确诊,经治疗并痊愈出院。现报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料:患者,女,35岁。腹痛 1天多就诊。查体见全腹平软,右上腹及脐周均有压痛,反跳痛(-),肌紧张,Murphy征(-),肠鸣音稍弱,移浊(+)。B超:胆囊炎,腹盆腔积液。血常规:GR增高(182.8%)。细菌学检查:革兰阳性杆菌生长。X线平片左上肺陈旧性结核,腹部(-)。临床诊断:肠梗阻?

1.2 CT平扫加增强:腹部小肠肠壁明显增厚、水肿,肠管扩张,增强可见强化,以左半小肠明显。部分小肠肌壁间可见少量积气影。肠系膜血管显示密集。肠系膜上静脉内密度不均,其内可见小点状充盈缺损影。肝周、脾周、肝肾隐窝、盆腔内子宫前方、子宫直肠陷窝内均见液性密度影(见图 1-3)。诊断:小肠肠梗阻;腹腔及盆腔积液;肠系膜血栓形成;可疑肠结核。

1.3 手术病理:腹腔内大量炎性渗液,约 1500ml,距 Trac's韧带60cm以下约 80-100cm空肠段增粗。肠壁高度充血、水肿。增厚相应段系膜可扪及条索样改变。(多段)动脉搏动好。系膜多处炎性结节。病理:“肠系膜”脂肪组织充血伴灶性出血。诊断:小肠肠梗阻;腹膜炎;肠系膜静脉血栓形成;肠结核。1.4治疗:患者完善相关检查、术前准备后行全麻下剖腹探查术,术后经抗炎、支持及对症处理,28天后症状消失,痊愈出院。

2 讨 论

肠结核常见,主要是结核杆菌侵及肠道引起的慢性特异性感染,主要发生在回盲部,其次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等,病理表现干酪样坏死(溃疡型肠结核)和纤维肉芽组织增生(增生型肠结核),干酪样坏死易形成溃疡,慢性发展易穿孔,形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘,并有纤维组织增生和疤痕形成,继而引起肠管环形疤痕狭窄;纤维肉芽组织增生易形成假性息肉样变,导致肠壁增厚和僵硬,并与周围腹膜粘连,导致肠腔狭窄与梗阻。因此肠结核合并肠梗阻非常常见,但合并肠系膜静脉血栓非常少见,因为肠系膜静脉血栓的形成,主要是由于静脉血管内凝血和抗凝血过程出现调节障碍或凝血系统被不适当的激活所致,主要表现在血管内皮的损伤、血流状态的缓慢和凝血反应等因素,临床常出现在先天性凝血功能障碍、感染、血液高凝状态、肿瘤、炎症、肠系膜上静脉损伤、S和(或)C蛋白缺乏、口服避孕药物、门静脉高压等方面。国外报道以肿瘤恶液质或先天性 S和(或)C蛋白缺乏居多[1]。

肠梗阻 X线平片易于诊断,但梗阻的原因以及是否合并肠系膜静脉血栓的诊断非常困难。肠梗阻的主要 CT表现为梗阻点近端的肠腔扩张、积气、积液和气液平面;肠结核的 CT诊断相对缺乏特异性,但通过观察有无病变肠管管腔变窄,管壁增厚、肿块样物的形成以及腹腔内有少量积液等,结合肠外结核、结核菌素试验和典型的临床表现也易于诊断;肠系膜静脉血栓 X线平片和常规 CT诊断困难,只有显示肠系膜上静脉及其分支或相关血管(如门静脉、脾静脉)内出现低密度不强化的充盈缺损才能诊断[2,3],多层螺旋 CT(Multip le Slice Computed tomography,MSCT)多期扫描能很好地显示肠系膜上静脉内的栓子,原因在于 MSCT扫描速度快,能进行多期扫描,通过多期扫描能观察不同期相的血管及管腔内容物的变化;另外 MSCT拥有空间分辨率高、像素的各向同性以及多种图像后处理方法。MPR(Multiple p laniar rendering)能较准确地显示血管的狭窄、栓塞及血栓的形成部位,但由于仍是二维图像,缺乏三维立体信息,不能整体显示目标血管,对血管痉挛的判断较为困难;VR(Volume Rendering)能多角度显示血管,尤其对血管外形改变的显示,但是对管腔内的显示不敏感,对静脉显示效果较差;MIP(Maximum Intensive projection)既能显示血管外形(优于 MPR),又能显示管腔内信息(优于VR),但易受部分容积效应及成像角度的影响,对管腔狭窄的判断不够准确[4]。总之,在横断面图像的基础上,通过不同图像后处理方法的互补,能全面地了解血管及血管内的信息。

综上所述,MSCT除能显示肠梗阻以及肠梗阻的原因外,还能很好地显示肠系膜静脉内有无血栓的形成,这对于病人治疗方案的选择与预后的判断有指导意义。

[1] 李延静,常新民,张振显.肠系膜上静脉血栓形成的 CT诊断[J].实用放射学杂志,2006,22(10):1232-1234

[2] 潘 凯,吴 瑛,窦永充,等.影像检查在肠系膜静脉血栓形成诊断中的作用[J].中国实用外科杂志,2003,23(12):734-735

[3] 唐 菲,许凌云,王文新,等.CT对肠系膜静脉血栓形成的诊断价值[J].中国临床医学影像杂志,2008,19(7):512-513

[4] 华 锐,刘 筠,钟 进,等.多层螺旋 CT在肠系膜缺血诊断中的应用[J].医学影像学杂志,2009,19(2):169-172