杨 卫

(江苏省滨海县新港医院, 江苏 滨海 224500)

产后出血是妇产科常见的疾病,出血多时直接危及产妇,根据国内外专家对孕产妇死亡的分析,认为产后出血、妊娠高血压综合征、妊娠合并心脏病以及产褥感染等仍是威胁产妇生命安全的四大疾病,根据世界卫生组织报告的资料和全国孕产妇死亡监测结果,产后出血仍然是孕产妇死亡的首位原因[1-3]。本文对我院2008年1月至2010年6月收治的65例产后出血产妇进行分析,探索产后出血的相关原因,积极采取有效措施治疗,可以提高救治水平,降低孕产妇死亡率。

1 临床资料

1.1 临床资料:我院2008年1月至2010年6月期间的住院所有孕产妇2522例,产妇年龄在18-45岁之间,计发生产后出血65例(其中子宫收缩乏力50例,胎盘因素12例,软产道损伤 2例,凝血功能障碍1例),产后出血发病率占住院分娩孕产妇的2.58%。52例有流产、引产史。胎盘因素的12例均有流产、引产史。

1.2 临床表现及诊断[2]:产后出血的主要临床表现为产后阴道流血过多或剖官产术中、术后出血过多。65例产后出血诊断明确,出血量 ＞500mL,最多达1800mL,失血性休克15例。

1.3 产后出血量测量方法:采用容积法:当胎儿娩出后,待羊水流尽后,立即在产妇臀下铺灭菌垫,并垫入接血器至产后2h,血液用玻璃量杯计量[4]。剖宫产产妇手术时的出血量采用面积法及容积法[4]。

1.4 处理原则[2]:针对病因迅速止血,补充血容量,纠正失血性休克,防止感染.产后2h重点监测产后出血的发生,以胎儿娩出到胎盘娩出之间最多,约占24h出血量的69.27%[5]。有研究表明,产后出血发生在产后2h内的占80%[6]。重视产后出血的2h内的观察,是减少产后出血的关键环节。在产后2h内要每15-30min按压宫底1次,可以及时发现宫腔积血,准确评估出血量。产妇分娩后在产房严密观察2h,确认无产后出血后方可送至休养室。

2 影响产后出血的相关因素

2.1 产前高危因素:发生产后出血的65例中,在孕期存在不同程度的高危因素,其中妊娠期高血压疾病13例(20.00%),妊娠合并子宫肌瘤3例(4.61%),妊娠合并甲亢1例(1.54%),妊娠合并血小板减少症l例(1.54%)。过期妊娠8例(12.31%),前置胎盘5例(7.69%),胎位异常4例(6.15%),流产≥2次22例(33.85%),巨大儿25例(38.46%),羊水过多 4例(6.15%)。

2.2 流产史:2252例产妇中有流产史者560例(最多达7次),发生产后出血52例,发生率2.31%,无流产史者1064例,发生产后出血13例,发生率为1.22%,P＜0.005,有显著差异。

2.3 分娩史:2252例产妇中初产妇1687例,发生产后出血39例,发生率2.31%,经产妇为565例,发生产后出血26例,发生率4.60%,P＜0.005,有显著差异。

2.4 分娩方式65例病例中,顺产30例,同期顺产总数1132例,产后出血发生率 2.65%;剖宫产 35例,同期剖宫产总例数1120例,产后出血发生率3.13%。P＜0.005,有显著差异。

3 讨 论

3.1 积极治疗原发疾病:产科出血多数来势凶猛,短时间内大量失血可导致产妇出现出血性休克。抢救失血性休克关键是止血、恢复血容量以及快速去除病因[4]。应根据不同性质的出血采取相应的措施控制出血,治疗原发疾病,及时使用止血药。阴道产在胎儿娩出之后,应常规给予缩宫素10U肌注;剖宫产应在胎盘娩出后常规予缩宫素10-20U子宫肌层内注射,也可以用缩宫素20U加入生理盐水500mL以10-15mL/min的滴速静脉输入。对有高危因素的产妇,在胎儿娩出后及早用前列腺素F2α衍生物0.25mg肌注,也可以宫颈注射(阴道产)或宫肌注射(剖宫产),效果不佳时可每隔15min重复使用,最大用量一般不超过2mg;也可用卡前列甲酯栓剂纳肛,或米索前列醇400μ g口腔含化。

3.2 重视隐匿性软产道损伤的处理:在出血量达到一定程度时,会有生命体征的改变。当出现脉搏增快,血压下降,休克指数达到1或外出血与休克不一致时,除了要警惕羊水栓塞外,还要迅速排除宫腔内积血、子宫破裂、腹腔内出血、软产道血肿等问题,软产道损伤的发生往往与不规范的助产、不规范的缝合有关,不当的产程处理和巨大儿也可引起产道的裂伤,阴道助产也增加了产道损伤的机会,个别产妇侧切口可下延至直肠壁,上延到侧穹窿[5]。由于出血部位深邃及断裂血管的回缩[5],使出血向纵深发展,形成阔韧带及腹膜后血肿。必要时需要立即应用超声辅助诊断。在血流动力学发生改变后,应该重视生命体征的监测,有条件的可以借助超声检查辅助临床诊断[6]。应该重视产后2-4h出血量的观察:当阴道出血达400mL,或生命体征监测,休克指数已近“1”时,应该立即启动产后出血抢救的程序。在产后出血的抢救过程中,我们应立足于一个“早”字[5],早发现出血,早建立静脉通道,早寻找原因,早进行针对性止血,早补充容量。可有效减少严重产后出血的发生几率,减少大量输血风险,减轻抢救的难度。

3.3 及时处理凝血功能障碍:产前做好凝血功能障碍的相关检查,准备好相关凝血因子,积极预防产后出血的发生,对有出血倾向的产妇,胎盘娩出后,应该积极处理原发病。产后出血输血与否取决于失血量、血红蛋白下降情况、产后血压及心率变化等而定[6]。积极治疗原发病是关键,同时要改善微循环[6],纠正休克,并补充相关凝血因子,能有效地制止出血。

3.4 消除产妇的心理障碍:部分产妇对新生儿性别要求明显[7]。有部分产妇对新生儿性别很重视,一旦不如意,可以表现为情绪低落、烦恼、沮丧等心理障碍,可导致植物神经紊乱引起宫缩乏力,且大脑皮层处于抑制状态,下丘脑发生的冲动减少,垂体后叶分泌的催产素减少也导致子宫收缩乏力引起产后出血[6]。所以产科医护人员应在孕期、产时及产后给予及时的心理疏导解释,提供必要的心理援助,还需要做好亲属的思想工作,可以有效缓解产妇对新生儿性别的心理冲突,减轻心理障碍,预防产后出血的发生。

3.5 产后出血除临床、病理因素之外,还包括社会因素[7]。其中临床因素则相对容易控制和改善,对病理因素进行深入细致的研究以有助于预防产后出血的发生。

[1]黄醒华.防治产后出血仍然是产科的热点问题[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(2):85.

[2]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008.201-250.

[3]王安华,郝宏光,王艳英.产后出血患者的临床分析[J].中国实用医药,2010,10(5):125-127.

[4]肖兵,熊庆.产后出血诊疗进展[J].实用妇产科杂志,2010,26(1):2-4.

[5]刘燕儒,王山米.产后出血抢救成功中的几点思考[J].中国妇产科临床杂志,2009,4(10):243-244.

[6]张建平,郭仲杰 产后出血的抢救路径及常规[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,2(25):88-91.

[7]戴淼,李洁,刘仕英.新生儿性别和产妇心理对产后出血影响的临床研究[J].中国妇幼保健,2001,16(3):37.