张跃志, 于国锋, 姜云涛, 郝志刚

(内蒙古赤峰市第二医院, 内蒙古 赤峰 024000)

本文总结2003年1月至2010年8月在我院治疗的65岁以上急性胆囊炎145例临床资料,探讨其外科治疗的时机和术式选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料:145例中,男55例,女90例;年龄65-85岁,80岁以上 3例;首次发病占 28.9%(42/145);发病距就诊时间48h以内。

1.2 临床表现及体征:主要表现为右上腹部疼痛,发热,恶心,呕吐。体征:右上腹压痛 95.2%(138/145),反跳痛34.5%(50/145),肌紧张17.2%(25/145),黄疸5.5%(8/145)。

1.3 术前常规检查:均行血常规、尿常规、血生化、血糖、血气分析、凝血酶原时间、肝功能、淀粉酶及彩色多普勒检查,心电图及胸部X线检查,部分行上腹部CT检查。其中彩超提示:胆囊结石 93.8%(136/145),胆囊增大、壁厚70.3%(102/145),周围出现渗出34.5%(50/145),胆总管扩张6.2%(9/145),胰腺形态改变5.5%(8/145)。

1.4 方法:非手术治疗手段,包括禁食、输液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡,全身支持疗法;联合应用第三代头孢菌素及抗厌氧菌药物,使用维生素K、解痉止痛等对症处理。应注意及时发现和处理心、肺、肾等器官的并存病,维护重要脏器的功能。经非手术治疗胆囊炎症状未见缓解或加重,患者和(或)家属同意者采取手术治疗;均行开腹胆囊切除术,6例行胆总管探查术。

2 结 果

本组治愈141例,死亡4例。其中非手术治疗缓解78例(53.7%),死亡3例(2.1%);平均住院17.2d。手术治疗痊愈63例(43.4%),死亡 1例(0.6%),平均住院11.1d。死亡原因均为多器官功能障碍综合征(MODS)。

3 讨 论

3.1 老年急性胆囊炎患者的临床特点:大多数患者发病初期多不明显,对痛觉感觉和应激反应迟钝,临床表现与实际不符,就诊迟,病程进展快,胆囊坏死穿孔率高,容易延误诊断和治疗。老年患者多伴有心血管、呼吸系统疾病及糖尿病等并存疾病,加之老年人生理功能下降、抗病能力差,以致临床症状和体征往往比实际病理变化轻[1]。胆囊动脉多为一支终末支,一旦栓塞则血液供应障碍,胆囊粘膜坏死累积全层则坏疽、穿孔。急性炎症时伴有老年动脉硬化的胆囊壁内细小动脉多有痉挛、栓塞,致使胆囊病变进展快,易发生坏疽性穿孔。

3.2 老年急性胆囊炎手术时机选择:本组145例患者中,78例(53.7%)在发病72 h内经积极非手术治疗,症状缓解,病情得到控制。63例(43.4%)在治疗12-24 h后症状无缓解或加重,急诊手术治疗痊愈。手术时机:①病情稳定,一般情况良好,宜早期手术;②经非手术治疗无效且病情恶化者;③并存心、肺、肾等脏器功能不全,可先行12-24 h非手术治疗,如病情无明显缓解则及时中转手术,如非手术治疗有效,症状缓解,则待病情稳定后择期手术;④有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者;⑤急性非结石性胆囊炎,胆囊病变进展快,短期内易发生缺血、坏疽、穿孔,一经诊断明确,宜尽快实行胆囊切除术。3例80岁以上患者在发病72 h内手术治疗均痊愈。所以我们认为,对于手术指征明确,无明显手术禁忌,应尽可能在发病72 h内实施手术,而且随着医学技术的发展,年龄已不再是是否手术的决定因素[2]。

3.3 老年急性胆囊炎手术术式选择:①如病人全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许,应行胆囊切除术,以根除病变。炎症水肿重、解剖不清时宜取逆行法或顺逆结合法,对老年患者手术要操作轻柔,避免过度牵拉。②对于胆囊三角区解剖困难、病理情况复杂的患者行胆囊大部分切除,肝床部分胆囊壁可不切除,应用电刀烧灼残留粘膜。③合并胆总管结石时,如病情允许可行胆总管取石、T型管引流术。④合并轻型胰腺炎,宜择期行胆囊切除。⑤合并急性坏死性胰腺炎,行胆囊切除术,坏死病灶清除引流术。

近年来腹腔镜胆囊切除术的开展为手术开辟了一条新的途径,其创伤小,恢复快,在西方发达国家腹腔镜胆囊切除术也成为急性胆囊炎患者的首选方法[3]。腹腔镜人工气腹对老年人心脏的干扰较大,不宜选择腹腔镜胆囊切除术。

[1]李荣,罗成华.老年人急腹症诊断与剖腹探查[J].中国实用外科杂志,2003,7:401-403.

[2]杨野,刘宇,郭仁宣,等.老年急性胆囊炎外科治疗时机和方式选择(附458例分析)[J].中国实用外科杂志,2008,5:376-377.

[3]Catani M,Modini C.Laparscopic cholecystectomy in acute cholecystitis:a proposal of safe and effective technique[J].Hepatogastroenterology,2007,54:2186-2191.