王兵

小便的病变临床多从肾论治,盖肾司二便,肾与膀胱相表里,肾气助膀胱气化,小便出于膀胱,故小便异常多责之于肾,虽然验之临床多有效验,但是也有许多小便病变从肾论治无效的,对此,应该转换思路,从肝来论治。盖肝主小便,肝与小便的生理病理关系极为密切。历代医家对此多有论及,如孙一奎在《赤水玄珠》中云：“又肝主小便,使毒邪从小便中出。”王肯堂在《妇科证治准绳》中云：“盖肝主小便,因热甚而自遗也,用加味逍遥散加钩藤及六味丸。”薛己在评注《明医杂著》时亦说：“窃谓肝主小便,若肝经血虚,用四物、山栀;若小便涩滞,或茎中作痛,属肝经湿热。”肝主小便,其中机理如何,笔者试加以探讨,不足之处,望同道斧正。

1 肝直接主小便

《内经》首言肝与小便有着直接的关系,《灵枢◦经脉篇》曰：“肝所生病者……遗溺,闭癃。”提出肝病将会导致遗尿和小便不通的病症,然而《素问◦宣明五气篇》又曰：“膀胱不利为癃,不约为遗溺。”明言膀胱失于约束或不能通利也能出现遗尿和小便不通的病症。二者之中,肝为病之本,膀胱为病之标。盖肝主小便,膀胱气化不利或失于约束实为肝气不舒或疏泄太过所致,肝助膀胱“津液藏焉,气化则能出矣”,若肝病影响膀胱,即会出现遗尿或小便不通等病症。

那么肝如何助膀胱而主小便的呢?《素问◦经脉别论篇》曰：“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。”《灵枢◦经脉篇》曰：“膀胱足太阳之脉……是主筋所生病者。”《素问◦灵兰秘典论篇》曰：“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”经文互参可得肝与膀胱通过筋而相互联系,肝之气血达于筋,从而影响膀胱。膀胱气化津液,使津液之清者转化为人体有用的津液而重新被敷布利用,津液之浊者,变化为尿液排出体外,此过程中,津液的气化、升降、排泄实为肝气的作用,肝主疏泄,条达气机,运行水液,为动力之源头,肝通过筋而作用于膀胱,助其“气化则能出矣”,正如尤在泾在《金匮要略心典》中所言：“肝喜冲逆而主疏泄,水液随之上下也。”一旦肝气拂逆郁结,则影响筋而使膀胱气化津液功能失常,遗尿、小便不通等症即现,诚如《吴鞠通医案◦胁痛》所言：“肝主疏泄,肝病则有升无降,失其疏泄之职,故不大便,小溲仅通而短赤特甚。”

另一方面,肝为全身之气枢,肝气疏泄条达则周身百骸气血顺畅,而气水又本为一物,正如《血证论》所说：“气与水本属一家,治水即治气。”故而与其说肝为气枢,不如说肝为水枢,所以《肿胀专辑》言：“肝为水渎。”肝能疏调气机,即能疏通水液,通利小便,此即《伤寒论》中小柴胡汤舒畅气机,通达津液,下利水道,而使“上焦得通,津液得下,胃气因和”之理。此外,肝主藏血,《金匮要略》曰：“血不利则为水”临床常见瘀血病人出现小便不利、水肿等症,亦主要是肝气郁结不能疏泄,血藏不行,凝而为瘀,水液壅滞,敷布不畅所致。

然而,《素问◦逆调论》曰：“肾者,水脏,主津液”、“肾主水,司前后二阴”。肾的蒸腾气化功能的确在人体的水液代谢过程中起着重要作用,尤其是在小便的生成与排泄过程中。但是肝肾同源,肝藏血,肾藏精,精血互化,肝肾相互滋生,二者在功能上相辅相成。肾主封藏,调节膀胱开阖,勿使小便排泄过度而出现尿频、遗尿等症;肝主疏泄,以助膀胱通利,勿使小便排泄不及而出现排尿困难、甚或癃闭不通等症。闭藏与疏泄对立为用,共同调节小便的排泄。故而治肾之时不忘疏肝,调肝之后不忘固肾,其中尤须重视肝气的作用,肝气除了疏泄不及会导致癃闭之外,并且肝气横逆,疏泄太过,也会影响肾的封藏,而致尿频遗尿等症,故言肝主小便。

2 肝间接主小便

2.1 肝与三焦

《灵枢◦本枢篇》曰：“三焦者,足少阳太阴之所将……实则闭癃,虚则遗溺。”经言三焦或虚或实都会出现遗尿、小便不通的病症。《灵枢◦本枢篇》曰：“三焦者,中渎之腑,水道出焉,属膀胱,是孤之腑也。”三焦为水道,上连肺,下属膀胱,而成“通调水道,下输膀胱”之功,其主为肝。《灵枢◦本脏篇》曰：“肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应也。”膀胱与腠理毫毛经由三焦相连同,《难经》曰：“三焦者,元气之别使也。”《医学衷中参西录》言：“凡人元气之脱者,皆脱在肝。”肝行肾中元气以达三焦,入于膀胱,充养毛腠,故而临证泻利膀胱或大发腠理,皆能损伤元气,耗伤肾中真精。唯有和肝,伸其郁,开其结,或化血,或疏痰,兼升兼降,以助元气涵养,津液敷布,如此肝和三焦之气化矣,不独小便无病,百病皆无以生焉。

2.2 肝与大小肠

《灵枢◦经水篇》曰：“足太阳外合清水,内属膀胱,而通水道焉”、“手太阳外合于淮水,内属于小肠,而水道出焉。”膀胱通于水道毋庸赘言,至于小肠亦能通于水道,有其理乎?盖小肠主液,大肠主津,不仅小肠通于水道,大肠也与水道相通。《灵枢◦营卫生会篇》曰：“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉。故水谷者,常并居胃中,成糟粕而俱下于大肠,而成下焦,渗而俱下,济秘别汁,循下焦而渗入膀胱焉。”三焦之下焦者,附于大小肠之外,同时入属膀胱。水谷之糟粕经过小肠秘液,大肠别津,由此而生成的津液,入于三焦,经肝气疏泄,渗入膀胱。水谷糟粕之浊者,经肛门排出体外。《医学入门》有言：“肝与大肠相同,肝病宜疏通大肠,大肠病宜平肝。”肝气条达疏泄,糟粕不至壅滞肠道,而得以及时有力地排泄,更能有助大小肠济秘别汁,入于膀胱,此即“利小便而实大便”的本质机理。

3 肝主小便的应用

3.1 小便异常提示病位在肝

《素问◦痹论篇》曰：“肝痹者,夜卧而惊,多引数小便,上为如引怀。”渴饮而小便次数频多,睡眠容易惊醒,提示可能为肝痹;《素问◦大奇论篇》曰：“肝雍,两月去满,卧则惊,不得小便。”小便不通,两胁满闷不舒,夜卧易惊,提示可能为肝雍;《素问◦刺热篇》曰：“肝热病者,小便先黄,腹痛多卧身热。”小便黄赤,腹痛嗜卧,身热,则提示可能为肝热病。临床可以根据小便的不同异常情况,藉以推测肝的病变。仲景《伤寒论》中亦有小便不利从肝治的,如147条：“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”

3.2 遗尿从肝论治

肝气疏泄失度,亢而无制,膀胱气化开合失宜,遂成遗尿之证,当以疏肝、平肝治之。如《妇人良方◦众疾门》载一案：“妇人因怒仆地,言语蹇涩,四肢拘急,汗出遗尿,云脉洪大,肝脉尤甚,皆系肝火炽盛,盖肝主小便,因热甚而自遗也,用加味逍遥散,加钩藤及六味丸,寻愈。”《济阴纲目◦产后门(中)》亦载一案：“一妇人发瘈,遗尿自汗,面赤,或时面青,饮食如故,肝脉弦紧,余曰：‘此肝经血燥风热,名瘈也。'肝主小便,其包青,入心则赤,法当滋阴血,清肝火,遂用加味逍遥散,不数剂,诸症悉退而安。”

3.3 癃闭从肝论治

《伤寒论》第318条：“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主治。”经文中“小便不利”即为肝气失调,气机郁结不得疏泄所致,验之临床多为小便无力、小便点滴难下甚或完全不通。如范中林老先生治疗一例少阴淋证：“患者,女,36岁。四川广汉县某小学教员。病史：小便不畅已十余年,重则尿黄窘迫,欲解不出。尿道灼痛,淋漓不尽。经多方检查治疗,疗效不显。1960年8月来诊。刻诊每昼夜小便数十次,量极少,有时仅数滴,涩痛,腰及小腹亦觉疼痛;四肢不温;舌尖边红,苔白滑。以四逆散加味主之。处方：柴胡24克、白芍24克、枳实24 克、甘草9克、桔梗30克、茯苓30克,四剂,服后便通利,诸证悉解。”此案即为肝郁,厥阴太阳之气不化,而致小便量少,点滴难下,范老投以四逆散加味,舒肝郁,助气化,故数剂取效。

[1] 刘清君,卢良威.试论肝主小便[J].浙江中医学院学报,2003,27(3)：22-23.

[2] 范学文,徐长卿.范中林六经辩证医案选[M].北京：学苑出版社,2007：116-117.