手足口病(hand-foot-mouth disease,HFMD)是由柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)等肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率较高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。近年来尤其是2008年以来中国手足口病疫情较为严重，各地均出现了死亡病例。手足口病普通病例一般预后良好，但重症病例可造成致死或致残情况。关于手足口病的中医学病因病机目前尚未取得统一认识，结合临床研究进一步探讨手足口病的病因病机对于开展本病的中医药防治具有非常重要的意义。

目前多数学者认为本病属于中医学的温病范畴，对于其疾病归属则有“风温”、“湿温”、“时疫”、“温疫”、“疫疹”甚或“浸淫疮”等不同提法。绝大多数医家认为本病的病因病机为外感时邪疫毒、内有脾胃湿热或蕴热，内外之邪相互搏结，循脉而行，上蒸口舌，内伤脾胃，外及四末，故见口舌生疮、溃疡及手足心疱疹，少数重症患者会出现毒邪内陷，蒙蔽心包，扰动肝风，窜及经络，病位在肺、脾，涉及心、肝、脑窍。总之，关于手足口病的疾病属性及病因特点进行系统分析者较少，且观点不一，非常有必要进一步探讨。目前对于手足口病的中医药治疗，一般均强调辨证论治或分型、分期论治，而手足口病作为一种病因较为清楚、病机较为单纯的急性传染病，必须首先明确其中医学的疾病归属和病因特点，在辨病的前提下进行辨证，才会条理清晰而不失于泛泛，并且可以从病因角度进行预防或早期截断病势，而不至于见证治证。另外，关于本病目前存在比较矛盾的两种提法是本病到底是风温还是湿温，即使是“风温挟湿”也和湿温有很大的不同，二者在病情演变规律和治疗方法上均有很大不同，因此必须对这些问题分析明确，才有利于提高中医药防治的整体效果。

1 手足口病当属“微疫”

中医学对于手足口病的研究，应该首先明确本病的疾病归属类别和疾病特性，首先从总体上认识本病的病因病机规律及特点，才能掌握本病的普遍、共性规律，并避免一些原则性错误。《素问·刺法论》曰“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。手足口病为急性传染病，具有较强的传染性，故应属于“疫”病范畴；从患者的临床表现来看，多以热证为主，属温热性质的疫病，故当属于温疫(瘟疫)；从本病预后来看，绝大多数预后良好，多经1周左右而康复，危重症甚至导致死亡者比例很小，故本病属于“微疫”或“杂疫”而非“大疫”。本病临床基本上都可见皮疹表现，故可属于中医学“疫疹”。本病发病又有较强的季节性，也可归于“时疫”(时气病)范畴。以上是手足口病从中医学角度的疾病归属分类，手足口病的中医防治应当遵循一定的共性规律，并可在相应的中医文献中探寻共性的防治原则，并借鉴古人近似的论述，探寻一些治疗方药上的指导。但手足口病本身有其自身的特点，本病自1957年开始逐渐被医学界认识，而从古代文献中迄今尚未找到与本病完全吻合的描述，所以对本病的中医药防治又应当在共性原则下探寻其自身的规律和特点。明代吴有性即已认识到瘟疫病“一病自有一气”，即不同的传染病有不同的病原和不同的发病特点，所以今天研究手足口病既应当尽量从古代文献中寻求共性的理论支持，又应当结合对本病的研究，从中医学角度探讨其特有的防治规律。本病的中医病名，既然古代无明确相关论述，还是用通行的“手足口病”比较好，不必另立病名，更不适合用笼统的“疫疹”、“风温”、“湿温”等病名取代。

2 手足口病的中医学病因特点

2.1 病原

按照现代传染病学研究结果，手足口病的病因属于肠道病毒感染，常见病原包括以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)及埃可病毒等多见。而中医学对传染病病因的认识与现代传染病学的理论体系有所不同。中医学发展到明代吴有性已经认识到病原体的作用，但限于当时的科技条件，只能将传染病病原体命名为“戾气”、“杂气”等。因“戾”乃暴戾之意，主要是指致死率较高的烈性传染病病原，而手足口病一般预后较好，应属“微疫”，因此认为手足口病的病原似应列为“杂气”更合理。但吴有性的“杂气”说，原为其“以物治气”治疗观所创，即吴有性已经提出了特异性的针对病原体治疗的思想。但“一病一药”的特异性治疗不但在当时无法实现，即使今天面对手足口病仍然面临重重困难。吴有性之后的温病学家所采用的仍然是仿照“六淫”对病因分类并进行治疗的思路。古代医家虽然认识到传染病的病原并非六淫，即“非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。但对于病因如果不仿照六淫分类，则无法从中医学角度探寻其相对治疗原则。所以中医学在《瘟疫论》之后的传染病治疗仍然遵循“热者寒之”等在六淫理论指导下的治疗原则，并创制了大量有效的方剂。虽然古代也积累了一些“一病一药”的治疗经验，但并非中医治疗的主流。今天看来，中医学六淫理论仍是治疗新发传染病的较为实用、便捷的方法论。若在此基础上广泛吸取民间单方经验，借鉴现代研究结果，逐渐开发出直接对抗病原体的有效药物，将不断丰富、完善中医疫病学的理论和实践。

如果按照传统的六淫理论，手足口病的病因应为湿热之邪。首先，手足口病虽然四季均可发生，但从其发病规律来看，某一具体地区的手足口病流行有明显的季节性，高发流行季节主要出现在温度较高且湿度较大的季节，从中医学六淫理论分析，这非常符合湿温病的特点。其次，按照现代医学对肠道病毒的研究，尽管肠道病毒种类繁多，型别各异，但具有相似的理化生物学特性，该类病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，但对紫外线及干燥敏感[1]。肠道病毒的病原学特性可有力证明手足口病的病因从中医学角度属于湿热性质的杂气。另外，研究表明，肠道病毒通常寄生于肠道，主要是通过人群间的密切接触，经粪—口途径传播。感染者自发病前数天粪便即可检出病毒，一般持续排出病毒2周左右，甚至长达2～3个月[2]，说明本病的病原体主要以阳明胃肠为渊薮，且具有湿邪的缠绵特点。结合现代医学的研究，可有力证明本病具有湿热的特点，所以本病的病因应当属于湿热疫毒，属杂气范畴。虽然EV71较其他血清型肠道病毒所致的手足口病患儿更易出现神经源性肺水肿、无菌性脑膜脑炎等严重并发症[1]，但总体预后较好，因其不甚暴戾，故似乎不宜归于“戾气”。

2.2 内因

中医学历来强调内因在疫病发生中的作用，《素问·刺法论》提到疫病的预防时即强调“正气存内，邪不可干”。而明代的吴有性虽然特别重视传染病的病原学，但其在《瘟疫论》中仍提出“凡人口鼻之气，通乎天气，本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之。……若其年气来盛厉，不论强弱，正气稍衰者，触之即病，则又不拘于此矣”。因为手足口病的病原本不“盛厉”，所以感染肠道病毒之后是否发病及发病轻重、预后均与机体的内因有很大关系。虽然人群对肠道病毒普遍易感，但发病以婴幼儿为多，多见于5岁以下幼儿，而重症多发生在3岁以下幼儿[1-3]，年长儿童和成人感染肠道病毒后多不发病而表现为隐性感染，手足口病流行时无临床表现的隐性感染者远多于有症状患者(>100∶1)[3]。这些数据说明感染肠道病毒之后是否发病主要取决于内因，而从患儿发病的年龄分布规律来看，3岁以下幼儿由于免疫系统及神经系统发育尚不健全，更容易发生重症和神经系统并发症。从中医学角度来看，幼儿属稚阴稚阳之体，真气尚未充满，故易受邪侵，且易虚易实，是本病发生的重要原因。另据报道，感染EV71的6岁前儿童高达71%无任何手足口病临床表现[4]，可见，病毒因素并非导致发病或重症的决定因素，而更重要的在于内因。小儿易虚易实，因其真气未充，则易虚，若起病初期，不识其所患何病，妄加发汗及寒凉攻伐，或过度补液等治疗不当，也容易重加其虚。反之，若小儿发病前饮食过于滋腻，或肠腑有积滞燥屎等，也容易使疫毒结聚于肠腑，易于化热，这是易实的一方面。薛生白《湿热病篇》云：“湿热乃阳明太阴同病也……此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及之谓，若湿热之证，不挟内伤，中气实者，其病必微，或有先因於湿，再因饥劳而病者，亦属内伤挟湿，标本同病，然劳倦伤脾为不足，湿饮停聚为有馀，所以内伤外感孰多孰少，孰实孰虚又在临证时权衡矣”。另外，部分患儿有先天性心脏病等原发疾病，或素体本来虚弱多病，也是发生重症的原因。目前关于手足口病患者发病前的内因如发育情况、基础疾病、饮食营养等相关因素的研究很少，尚无法得出一定的结论，在以后的研究中应该加强对手足口病特别是重症相关内因的研究。

3 讨论

手足口病为常见传染病，西医目前尚无特异性治疗方法，中医药治疗在本病的防治中发挥了重要的作用并体现了一定的优势。结合前期研究结果，认为本病属于瘟疫中的湿温病范畴，其病原即肠道病毒应属湿热性质的杂气，本病的发生及转归与机体的内因有很大关系。病原属于湿热性质，则临床治疗似乎不宜按照叶天士的卫气营血辨证体系进行辨治。薛生白《湿热病篇》即提出“湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异”，主要是针对湿热与温热性质的温病临床特点有很大不同。而且从临床实践看，手足口病的重症病例基本不出现营分和血分证，因此本病起病早期用化湿透热治法较为合宜，用银翘散等辛凉解表之法似应商榷。湿温病初期忌发汗、忌滋阴、忌攻下，而目前在本病早期发热阶段临床运用发汗剂较为普遍，主要是西药布洛芬混悬液，是否会对本病的预后产生影响值得临床进一步研究。同时，本病发病与内因有很大关系，在临床研究中应该通过大样本的临床观察，总结内因和疾病发生与转归的关系。

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