李秀娟

(商丘市中心医院，河南商丘476000)

商丘市中心医院自1996年以来，共收治大肠癌206例，其中同时多原发大肠癌10例，报告如下。

1 临床资料

1.1 同时多原发大肠癌10例，其中男6例，女4例，年龄31～73岁，平均年龄56.8岁。

1.2 诊断标准依据Warren等以及蔡成机［1］提出的标准:①结直肠内同时有两个或两个以上经病理证实的原发癌，发生在不同部位，互不连续，两处病变一般间隔正常肠壁5 cm以上;②所有癌肿同时或6个月以内获得诊断;③排除另一癌灶的黏膜下播散、转移和复发;④病理类型可相同或不同;⑤不包括家族性结肠腺瘤病和溃疡性结肠炎患者中的多原发癌。

本组10例同时癌共有癌灶23个，7例有2个癌灶，3例有3个癌灶。10例中病变位于直肠部位者6例，癌灶共计7处;病变位于乙状结肠者6例，癌灶共计6处;病变位于降结肠者3例，癌灶共计3处;病变位于脾区、横结肠者各2例，癌灶各有2处;病变位于横结肠者2例，癌灶2处;病变位于肝区、横结肠、盲肠者各1例，其癌灶各有1处。

如以一癌灶是否位于另一癌灶根治切除范围分析，则40%位于同一肠段，60%不在同一肠段。癌灶3cm以上者13个，2cm以下者10个。病灶病理相同者6例，相异者4例。全组10例23个癌灶病理类型:主癌灶为腺癌者8例，黏液腺癌者3例;第一同时癌为腺癌者5例，黏液腺癌者3例，腺瘤癌变者2例;第二同时癌有2例为腺瘤癌变。本组10例中有5例合并腺瘤，占50%，共有腺瘤18处，3例4处恶变。恶变瘤占伴腺瘤总数的22.2%。治疗10例中8例行根治性切除术，2例行姑息性切除术。

2 讨论

2.1 发病率同时多原发大肠癌在大肠原发肿瘤中并不少见，但不同文献对其发生率的统计存在较大差异，在原发大肠癌中其发生率约为1.2%～12.4%，本组为4.8%。

2.2 病变分布10例23个癌灶分布如下:直肠7个(占30.4%)，乙状结肠6个(占26%)，降结肠3个(占13%)，脾曲2个(占8.6%)，横结肠2个(8.6%)，肝曲1个占(4.3%)，升结肠1个(占4.3%)，盲肠1个(占4.3%)。直、乙结肠占56.4%。Ikeda［2］等的研究表明大多数同时多原发大肠癌的癌灶分布在同一肠段或相邻肠段。因此在行结肠镜检查时，为避免同时癌漏诊，不应满足于单一癌的诊断，尽可能的行全结肠检查。

2.3 病理特点本组23个癌灶中腺癌最多(56.5%)，黏液腺癌次之(占26.1%)。23个癌灶中竟有4个是由腺瘤癌变而来，占17.4%。这类病灶均较小，大多在1.5 cm左右，钡灌肠不易发现;术中触摸亦不易发现，全结肠镜检查是提高发现率的重要手段。合并腺瘤情况:本组10例同时癌有更高的合并腺瘤的趋势，单发癌34.9%(72∶206)，同时癌50%(5∶10)合并腺瘤。另外，多发癌患者往往合并多个腺瘤，本组最多1例有5个腺瘤。这种癌与腺瘤并存的现象，强化了“腺瘤—癌顺序”这一概念。许多学者的研究［3－5］表明，同时多原发大肠癌的第一原发癌与第二原发癌在临床分期上并不表现出一致性。第二原发癌在肿瘤形态、体积、浸润深度以及淋巴转移等方面均较第一原发癌为好。并且，大多数的同时多原发大肠癌表现为进展期癌合并较小的早期癌或息肉恶变的生长方式。同时多原发大肠癌与大肠多发腺瘤等良性疾病密切相关，其合并良性腺瘤的几率明显高于单发大肠癌。

2.4 诊断和治疗

2.4.1 诊断及Duke分期对于小于1cm的癌，钡灌肠往往漏诊。本组3例术前得到明确诊断的同时癌均为纤维结肠镜所发现，Duke分期分别为C期B期和A期;1例在切开标本时偶然发现，Duke分期为A期;1例直肠癌术前结肠镜检查时病变部位受阻，行Miles术后切开标本发现距癌约7cm处的乙状结肠有一小癌灶，Duke分期为B期，3个月后经纤维结肠镜检查发现一较大的横结肠癌，Duke分期为B期，此癌属上次手术时漏诊的同时癌。1例因肠梗阻在外院手术证实为盲肠癌，Duke分期为D期。2例术前结肠镜检查病变部位受阻，疑有同时癌存在而术中结肠切口纤维结肠镜检查确诊，均为Duke分期C期。2例因肿瘤严重浸润周围组织不能切除行横结肠造瘘术及短路手术，Duke分期为D期。Heald等报道157例大肠同时多发癌时，术前即获明确诊断、在手术探查时发现以及在切开标本时意外发现的情况各占1/3。不在同一肠段的小的另一原发癌，手术探查时往往容易漏诊。有作者报道103例术后发生的异时大肠癌，约1/6发生在术后1～2 a内，发现其中大多数是在前次手术中已存在而被漏诊的同时癌。临床医师首先应提高对同时多原发大肠癌的警惕性，对大肠癌尤其是合并有多发息肉的患者要想到同时多原发大肠癌的可能。目前对于大肠癌的诊断，应用最多的方法仍是结肠镜［6］及钡剂灌肠检查。结肠镜检查作为大肠癌诊断的金标准，可以明确肿瘤的性质，并能够发现钡剂灌肠无法发现的结、直肠息肉，其诊断同时多原发大肠癌的准确率达到了76.7%［7］。但是，当进展期肿瘤造成远端肠腔的狭窄或梗阻时，结肠镜则无法发现近端肠道并发的肿瘤。钡剂虽然可以通过狭窄的肠腔到达近端肠道，但临床应用于诊断同时多原发大肠癌的结果并不令人满意。Chen［3］等统计46例术前行钡剂灌肠检查的同时多原发大肠癌患者，32例未获得正确的诊断。笔者认为，进行充分的肠道准备可以提高结肠镜和钡剂灌肠对同时多原发大肠癌的诊断率。另外，该院已开始将MRI技术应用于同时多原发大肠癌的术前诊断，亦取得一定的效果。术中对于结直肠全程的仔细检查有助于同时多原发大肠癌的诊断［3，5］。术中仔细触摸全部可触及的大肠是防止同时多原发大肠癌漏诊的重要措施。但对于＜2cm的早期癌变，可能不易触及。对于探查不满意的情况，也可以行术中结肠镜检查，但由于其可能延长手术时间，增加术中污染的机会，故不一定作为一项常规的检查手段。切除的标本还应剖开仔细检查，明确癌灶的数目及是否伴有息肉。

2.4.2 外科治疗同时多原发大肠癌的治疗原则与单发大肠癌无明显差异，均应完整切除病灶，并行相应区域的淋巴结清扫。对于局限于同一肠段的同时多原发大肠癌，可以行标准的根治术或者扩大范围的根治切除术。对远隔部位的癌，应按照单个癌所要求必须切除的肠段分别切除。如直肠右半结肠切除，右半结肠乙状结肠切除等术式。国内也有的作者对不在同一手术范围内的同时癌，在身体条件许可能耐受手术的情况下，可行结肠次全切除或结肠全切除术，并行回直肠吻合。对晚期肿瘤或高龄、一般状况差的患者，行肿瘤局部切除、短路手术或造瘘术。

2.5 预后如果手术达到根治的目的，同时多原发大肠癌一般会有良好的预后。有学者报道同时多原发大肠癌根治术后5 a生存率为60%［5］。笔者认为提高对同时多原发大肠癌的重视程度，争取早期诊断和积极治疗，能够提高同时多原发大肠癌患者的术后生存率。

［1］蔡成机.对多原发大肠癌几个问题的探讨［J］.实用外科杂志，1989，10(11):583.

［2］Ikeda Y，SaKu M，KawanaKa H，et al.Distribution of synchronous and metchronous multiple colorectal cancers［J］.Hepato-Gastroenterology，2004，51(56):443-446.

［3］Oya M，Takahashi S，Okuyama T，etal.Synchronous colorectal carcinoma:clinico－pathological features and prognosis［J］.Jpn J Clin Oncol，2003，33(1):38-43.

［4］Ueno M，Muto T，Oya M，etal.Multiple primary cancer:an experience at the cancer institute hospital with special reference to colorectal cancer［J］.Int JClin Oncol，2003，8(3):162-167.

［5］Chen HS，Sheen-Chen SM.Synchronous and″early″metachronous colorectal adenocarcinoma:analysis of prognosis and current trends［J］.Dis colon Rectum，2000，43(8):1 093-1 099

［6］李明，张琳，甘少光，等.原发性大肠恶性淋巴瘤的内镜诊断［J］.中国基层医药，2005，12(5):535-536.

［7］Postic G，Lewin D，Bickerstaff C，et al.Colonoscopic miss rates determined by direct comparison of colonoscopy with colon resection specimens［J］.Am J Gastroenterol，2002，97(12):3 182-3 185.