刘永奇

20世纪80年代后期，交锁髓内针作为治疗长管状骨骨折的固定日渐盛行。尤其是股骨骨折的治疗采用交锁钉固定，具有固定确切，适用范围广，可以早期功能练习及下床活动。对股骨中1/3或中上1/3骨折效果最好。除了创伤骨折外，还可以治疗各种类型的股骨干病理性骨折、骨不连等，应用愈来愈广泛。我院自2004年7月～2009年2月采用交锁髓内针切开逆行置入治疗股骨干骨折46例，效果良好，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

男33例，女13例。年龄21～55岁，平均37岁。受伤原因：车祸35例，砸伤8例，高处坠落伤3例。骨折部位均为股骨中及中上段。左侧27例，右侧19例。闭合性骨折29例，开放骨折17例。

1.2 手术方法

麻醉成功后，患者取平卧位，患髋抬高20°～30°，以折端为中心前外侧入路切开暴露折端，少许剥离骨膜，用持骨器将远折段略提起结合屈曲情况下扩髓，一般扩至11～12mm，再同法扩近段，将外套管套于9号绞刀上小心扩髓并递增至11或12号，最后从梨状窝引出，臀部切口，分离臀肌用13号绞刀扩股骨近端髓腔，选择合适髓内针进入远折段复位，至顶端平转子最高点或略高为止。敲击足跟使折断紧密对和，对折端骨块可另用钢丝捆扎固定，锁入远近端各两枚锁钉，上保护帽，冲洗缝合各切口，术终。术后抗炎治疗，股四头肌练习，关节功能练习。4～8周根据情况扶双拐下床。

2 结果

46例患者均获随访，随访时间8月～3年，平均14月，骨折愈合时间为3～9个月，平均6个月。其中出现1例髓内钉锁钉断裂，2例髓内钉锁钉松动，经过保守治疗后骨性愈合。其余病例均在术后3～9个月骨折正常愈合。髋及膝关节功能恢复良好。

3 讨论

股骨是下肢负重骨，要求骨折至少达到功能复位，缩短畸形不超过2cm，特别是多段斜型、螺旋型并发游离骨块等复杂骨折。钢板固定，手术创伤大，剥离骨膜多，对骨折血供破坏严重，由于加压钢板应力遮挡效应，也不利于骨折愈合。近年来，由于对带锁髓内钉生物力学效应的理解、生物力学设计的改进和手术技术的完善，带锁髓内钉已经成为治疗长骨复杂骨折的主要方法。股骨带锁髓内钉内固定具有轴线固定，所受弯曲应力小，弹性固定，既能保持一定的强度，又能保持骨折愈合所需的生理应力，刺激骨痂生长，交锁固定，防止了骨折端的旋转和重迭移位，骨皮质血供破坏小，应力遮挡小，术后再骨折可能性小等优点，已经在县级医院广泛开展。我们在开展初期受技术及条件限制很难闭合复位穿针，所以均切开复位逆行穿针固定，取得很好的效果。针对梨状窝定位以及远端锁钉困难的情况我们总结以下几点：

1)近端扩髓时在套管引导下可保证绞刀在髓腔中心，还可以用6mm远端定位钻在套管及套芯引导下从梨状窝引出，而且还避免了反复使用绞刀钻皮质骨困难的问题。主钉置入位置正确是保证解剖复位的前提，并为以后远端锁钉正确置入提供条件。

2)针对远端锁钉置入困难的问题，首先要保证第一点，复位后膝关节屈曲20°～30°位抬高，钻定位孔时助手协助固定定位杆及瞄准架，使外套管与瞄准架贴合，用6mm钻头轻轻钻入骨皮质至主钉表面，此时有落空感及金属碰击声，然后上定位杆，如果螺丝套筒的头部与定位器表面不能很好贴合，手术医师应考虑到螺钉套筒的尖端可能没有接触髓内钉[1]，以上操作尤其关键。侧面钻远端第一个孔后用导针测试可判断锁孔是否正确。以后每钻一个锁孔均用导针测试可以免去影像监视，少受射线伤害并节省时间。

3)保证器械完整配套、以及正确选择髓内针，本组均选直径10～11mm主钉，扩髓至11～12mm,长度依据X光片测量结合健肢测量确定，一般340～380mm左右，术前先检查器械是否完整配套，防止与其它交锁钉器械混淆。

遵循以上几点，可以使手术顺利进行，无需术中影像监视及配套的骨科手术床，还避免多次复位对软组织的损伤等，适宜在基层医院推广。

[1]吴岳嵩,禹宝庆.现代髓内钉外科学[M].上海:上海第二军医大学出版社,2003:130.