宋华程

痔是常见病、多发病，对药物治疗不佳和手术切除困难的重度痔(III、IV度)，一直以来缺乏满意的治疗手段。自2006年3月我院在苏州专家的指导下逐步开展了吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔，至今已有46例，取得了较好的临床效果，现总结分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 46例中男性24例，女性22例，年龄38～80岁，III度36/46，IV度10/46。病程1～30年，有反复脱出及出血史，均采用过药物治疗，其中10例曾行硬化剂注射及单纯痔切除结扎术。

1.2 操作方法 术前肠道准备同一般肛门手术，麻醉采用腰麻或低位持续硬膜外麻醉。取截石位臀部稍垫高，会阴部常规消毒，女性加阴道消毒。器械采用美国强生公司生产的痔吻合器(吻合器直径33毫米)。具体操作方法如下：用双手食指扩肛能容纳四指1～2min，用三把Aliss钳在4、8、12点夹住肛管环，放入肛管扩张器，在肛周1、3、7、11点将扩肛器与皮肤缝合固定。取出内芯置入肛镜缝扎器，距齿状线4～5cm处用7号丝线自3点钟处进针直肠黏膜下环行缝扎一圈，再在此下方1cm自9点钟处进针顺时针环行缝扎一圈。注意女性病人在做直肠黏膜下缝合时，左手食指伸入阴道内，防止阴道黏膜缝入。退出缝扎器置入开放到最大限度的吻合器，头端伸入到二道缝扎线上方，然后将两侧缝线收紧打结，确认无误后用配套的持线器经痔吻合器侧孔将缝线引入吻合器两侧槽内再打结作牵引，使缝合之环状黏膜及黏膜下组织进入吻合器套管内。确认阴道后壁及肛周皮肤未夹入后收紧吻合器并击发，保持其在关闭状态20s左右，以达到止血目的。将吻合器逆时针旋转一周，轻轻正反方向旋转取出吻合器，检查套管内的直肠黏膜是否完整以及吻合处是否有出血，如有活动性出血予3-0可吸收线“8”字缝扎，最后取出肛管扩张器。

2 结果

2.1 手术时间 手术时间10～30min，平均20min，术后适当补液加用抗生素，补液量控制在1000mL左右，术后6h进半流质饮食。术后住院时间平均3.5天。经PPH治疗后所有病人经随访，脱出肛门外的痔块全部回缩，取得了满意的疗效。

2.2 术后疼痛 肛门部疼痛22例，主要是术后当晚，均用止痛剂后缓解，尿潴留40例，均保留导尿24h后拔除，下腹部胀痛及不适10例，未作特殊处理均自行缓解，有3例病人术后排便时有少量出血，经保守治疗后出血停止。全组病人无复发、肛门狭窄、大便失禁及肛周感染等情况发生。

3 讨论

以前，人们曾普遍认为痔的病因主要是腹内压增加导致静脉回流受阻，因而使直肠上、下静脉丛淤血、扩张和屈曲形成柔软静脉团，直肠上、下静脉壁薄是痔形成的基础。1975年，Thomson[1]首次提出肛垫是肛管的正常解剖结构，是齿状线上方由黏膜及黏膜下层血管、平滑肌和弹力纤维组成的一血管性衬垫，肛垫上皮有丰富的神经末梢器，肛垫除了协助括约肌纤维维持肛管的正常闭合，亦对精细控便具有重要意义，病理性肥大或移位的肛垫则成为痔。近年来越来越多的学者接受了这一肛垫下移理论，即认为盆底动力改变，Treitz肌退形性改变和肛垫内动静脉吻合调节障碍导致肛垫肥大或脱垂即为痔。

基于此理论，Longo[2]于1998年提出了PPH，至今在国内各大医院已广泛推广。PPH是通过使用吻合器环行切除齿状线上方之松弛黏膜及黏膜下组织，同步完成近远端吻合，使得肛垫上移复位，恢复直肠下端正常解剖组织，因此阻断痔区的血供，导致术后痔体萎缩，达到治疗疾病而又不破坏肛垫组织的目的。

PPH的优点：治愈或显著改善症状；平均手术时间短；住院时间短，平均3～4d；术后并发症少，一般没有肛门狭窄等严重并发症；术后恢复快；痔不复发，能达到根治的目的。PPH与传统手术相比，使得肛垫上移复位，恢复了肛管区的解剖结构，使盆底肌群逐渐恢复至正常功能，术后对肛门功能几无影响[3]。经临床实践证明具有安全性、可靠性，值得进一步推广使用。

Longo及文献中其他作者均采用单一荷包缝合，但在临床实践中证明其有不足之处，故国内有学者[4-5]改进了缝合方法，即改单一荷包缝合为双荷包缝合或单一荷包缝合加对侧(即9点钟处)缝一针牵引，或者两个半荷包缝合。这样吻合后切除的标本均匀、完整，脱垂内痔回缩的程度也更加明显，治疗效果优于单一荷包者。对于两圈荷包之间距可视内痔脱垂的严重程度而决定，脱垂严重的间距加宽，向吻合口牵引深一些；相反，脱垂较轻的病人缩短间距或者只做单荷包缝合加对侧牵引。对于脱垂不对称的病人可在脱垂严重的一侧加一个半荷包牵引，使该部位切除得更多一点。

在行PPH时应注意的问题：1.严格掌握适应证：内痔III、IV度尤其环状脱垂者是目前比较公认的PPH适应证[6]。而外痔为主的混合痔在行PPH的同时处理外痔将尽失PPH的优势，因此认为不是PPH的适应证[7]。但是，国内也有学者[8]认为PPH的适应证是脱垂性痔，除重度内痔外还应包括含重度内痔的混合痔。2.麻醉要满意，肛门要松弛，操作要轻柔，防止撕裂及损伤周围组织。3.荷包缝合的部位在齿状线上3～4cm为宜，亦即吻合口在齿状线上1～2cm，位置过低常将部分肛垫一起切除，虽然这样能使肛垫向上悬吊的效果明显，但易引起吻合口出血，肛门部不适以及大便失禁；位置过高，则手术所产生的对肛垫的向上牵拉和悬吊作用减弱，手术效果不明显，甚至无效。4.荷包缝合的深度应达直肠黏膜的黏膜下层，若缝合过浅，结扎时容易撕裂黏膜；若缝合过深，吻合时黏膜不易靠近，悬吊作用弱，且易损伤周围脏器，包括直肠以及女性阴道。5.拔出吻合器后应常规检查吻合口，活动性出血以3-0可吸收缝线“8”字缝扎，如有少量渗血则以凡士林纱布压迫止血即可。

[1]Thompson WHF.The nature of hemorrhoids[J].Br J Surg,1975,62(7):542.

[2]Longo A.Treatment of haemorrhoids disease by reduction of mucosa and haemorrhoidal prolapse with a circular suturing:a new procedure[M].Rome,Italy:Proceedings of the 6th.World Congress of Endoscopic Surgery,1983:3.

[3]Beattie GC,Lam JPH,Loudon MA.A prospective evaluation of the introduction of circumferential stapled anoplasty in the management of haemorrhoids and mucosal prolapse[J].Colo Dis,2000,2(3):1-6.

[4]傅传刚,张卫,王汉涛,等.吻合器环行痔切除术[J].中国实用外科杂志,2001,21(11):653-655.

[5]曹志新,吴剑宏,杨传永.PPH治疗重度痔病152例分析[J].腹部外科,2009,22(5)：297-298.

[6]杨新庆,韩进.吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要[J].中华外科杂志,2002,40(10):795-796.

[7]洪楚原.浅谈吻合器痔上黏膜环切术治疗痔病[J].广东医学,2001,22(12):1091-1092.

[8]李胜龙,尹延宝,张熙,等.吻合器痔上黏膜钉合术治疗重度混合痔的临床应用价值[J].中国实用外科杂志,2005,25(3):167-169.