苏温兰

(重庆医科大学附属永川医院呼吸内科 402160)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气道阻塞、气流受限不完全可逆为主要特征的严重呼吸道疾病,晚期常并发呼吸衰竭。无创正压通气(NIPPV)用于COPD合并呼吸衰竭患者的救治,国内外已经有大量的循证医学证据所证实,其疗效可靠,目前被推荐为治疗COPD合并呼吸衰竭的一线方法。本科自2006年至2008年12月应用N IPPV治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭,取得了一定疗效,现将收治的42例COPD合并中-重度Ⅱ型呼吸衰竭患者采用NIPPV的护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年7月至2008年12月本科收治中-重度Ⅱ型呼吸衰竭患者42例,其中男32例,女10例,年龄 41～85岁,平均69.9岁。所有患者均符合2002年中华医学会呼吸病学分会制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中关于COPD合并呼吸衰竭的诊断标准[1]。(1)咳嗽、咳痰、呼吸困难加重,出现脓性痰、发热。(2)肺实变体征和(或)湿性啰音。(3)WBC＞10×109/L和(或)中性粒细胞率＞80%。(4)胸片X线或CT检查示片状、斑片状浸润阴影。(5)未吸氧时动脉血氧分压(PaO2)＜60 mm H g,伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＞50 mm Hg,pH 7.20～7.30。所有患者均使用N IPPV,其中使用最长的为10 d,最短为1 d,平均5 d。

1.2 方法 在危重期均应用由美国伟康公司生产的BIPAP V ision无创呼吸机通气,患者取半卧位,床头抬高30°～40°,选用适合患者的鼻罩或面罩戴上,调节好头带的松紧度。设置呼吸机参数为:自主触发/定时模式(S/T);双水平正压通气,吸气压力(IPAP)8～20 cm H2O,呼气压力(EPAP)4～8 cm H2O,吸氧浓度(FiO2)40%～55%;呼吸频率(F)为10～16次/分,其中辅助压力从低水平开始,逐渐调节至患者最佳耐受水平。同时给予常规治疗,包括抗感染、激素和支气管扩张剂应用,祛痰、营养支持、维持内环境稳定等,经口取痰送培养和药物敏感实验。加强对血气、血氧饱和度(SpO2)、生命体征、意识状态、尿量等指标的监测,根据血气检测结果调整呼吸机参数。

1.3 结果 本组病例中,37例患者经治疗后病情好转,顺利脱机出院(88.1%)。而5例患者因肺部感染严重,肺功能差,导致治疗失败,换用有创通气(11.9%)。

2 护 理

2.1 加强无创通气呼吸机的使用培训 尽管不少临床医师认为N IPPV设备简单,容易操作,患者更容易接受,但是均缺乏客观依据或临床研究证实。有研究显示,与有创正压通气(IP-

PV)比较,N IPPV在开始应用6～12 h内的工作负荷明显增加,之后仍高于IPPV,但差异无统计学意义。可见,尽管 NIPPV的设备看起来简单,但实施工作量明显高于IPPV。护士需接受系统的N IPPV培训:临床观察显示,在开展N IPPV后3个月内,实施者必须接受每月7.6 h的培训,之后接受每月0.9 h的培训,才能保证N IPPV正确的使用[2]。本科对刚接触呼吸机操作的护理人员前1个月每周培训3 h,1个月后进行操作考核,合格者可进行临床操作,之后每2个月进行每周2 h的培训。对已经能够操作呼吸机的护理人员,每个月进行1 h的培训,以确保操作的熟练程度。

2.2 心理护理 对患者进行耐心的解释和说服工作,患者对机械通气和面罩的无知和恐惧,常使其不能配合治疗,甚至拒绝治疗。耐心向患者说明机械通气的目的、如何使用面罩,如何正常的呼吸,还需要在不连接呼吸机的情况下给患者试戴面罩,调整面罩的位置和松紧,让患者能够较好地适应。

2.3 面罩调整 保持呼吸管道的密闭通畅,选择合适的面罩,调节固定带的松紧度,观察患者使用面罩情况。固定带过松,尤其烦躁不配合者易发生的面罩松脱,严重影响通气效果。固定带过紧会造成鼻面部的受压引起局部肿胀、充血,出现皮肤破损。患者自觉不适,常常不能耐受而拒绝治疗,使治疗不能正常进行。可采取垫少许薄棉垫于鼻梁处或定时放松面罩、局部按摩等方法,预防面部并发症的发生。

2.4 保持呼吸道通畅 因COPD合并肺部感染呼吸衰竭的患者,往往气道分泌物较多而影响N IPPV的疗效,加强气道分泌物引流是防治感染和呼吸衰竭加重的重要环节。N IPPV易致痰液黏稠使痰液排出困难,往往与患者通气需求较大,或伴有较大漏气量,使总的通气量过大而不能充分湿化有关。如果痰液引流不畅,即使用N IPPV也不能纠正呼吸衰竭,可能无法避免有创通气。应保证足够的液体量,少量多次饮水,应用功能较强的主动加温湿化器,间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开),保证痰液引流通畅。此外,还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰,通过给患者翻身、拍背、改变体位、鼓励自行咳嗽等方法,将肺深部痰咳出,必要时给予气道内吸痰,以减少肺部并发症。

2.5 呼吸机参数调整 连接呼吸机后逐步调整呼吸支持水平,通常首先采用压力支持通气(PSV)+呼气末正压(PEEP)的模式,先固定PEEP为4 cm H2O,然后从4 cm H2O开始逐渐增加吸气压力水平,每次递增1～2 cm H2O,每个条件下观察10m in,直到患者觉得压力或气流过大难以忍受为止,然后逐渐降低PSV水平,直到患者觉得最为舒适;之后再用同样的方法逐步递增PEEP,寻找患者最为舒适的PEEP水平。当然,压力调整需根据患者病情的变化随时再调整。严密监测患者的生命体征,在实施N IPPV时,不仅应监测患者呼吸、脉搏、SpO2等指标,还应监测循环、肾脏等肺外器官功能。

2.6 并发症的护理

2.6.1 腹胀 腹胀是使用无创呼吸机患者最常见的并发症,发生率在21%～46%[3],同时腹胀也易造成误吸。在保证疗效的前提下调整IPAP＜25 cm H2O,护士应指导患者把嘴闭紧,用鼻呼吸,并减少吞咽动作,避免把气吸到胃内,造成胃胀气[4]。必要时可进行胃肠减压,茴香或芒硝 10 g外敷肚脐、肛管排气及加服胃动力药,同时减少牛奶、甜食、冷食等易产气食物的摄入。

2.6.2 压迫性损伤 压迫性损伤发生率为7%～27%[3]。由于患者持续使用鼻面罩,鼻梁及鼻翼两侧长期受压,出现循环障碍,造成局部皮肤红肿、疼痛甚至破溃。所以,可对使用呼吸机的患者每隔4 h放松 1次,每次15～30 m in;调节好头带的松紧度,以不漏气为前提。对于面部较瘦或颧骨突出的患者,面罩周围有空隙时,局部垫上纱布、棉球或贴上敷贴,以减少摩擦和损伤;对于已经破溃者可用红霉素眼膏涂抹,注意保持局部清洁,定时换药,防止面罩继发感染。

2.6.3 吸入性肺炎 协助患者取半坐卧位或侧卧位,避免饱餐;及时排出呼吸机管路里的冷凝水,防止误吸;患者咳嗽剧烈时应先停机,以防引起恶心、呕吐,待其症状缓解再上机。

2.7 监测、停用及撤离 应特别注意对临床表现、SpO2和血气指标3方面进行监测。如果N IPPV有效,在应用 NIPPV 1～2 h后,患者的呼吸困难、呼吸频率、心率以及精神状态均有改善,否则,提示肺泡通气量不足,这可能与呼吸机参数设置(吸气压力)过低、管路或面罩漏气、痰液引流不畅、患者配合差等因素有关,应注意观察分析并及时调整。SpO2是观察NIPPV后氧合变化比较简便易行的方法,如患者上机后SpO2升高不明显或不稳定,需注意观察是否漏气或痰液阻塞,在N IPPV治疗初期应持续监测 SpO 2,以指导调节 FiO2,使 SpO 2维

◦临床护理◦持在90%左右。此外,在N IPPV 1～2 h后进行血气分析是判断NIPPV疗效比较确切的指标。若血气指标无明显改善,需进一步调整参数或检查漏气情况,4～6 h后再次复查血气指标,若仍无改善,则须考虑停止 N IPPV,改用 IPPV。撤机的护理:病情稳定,呼吸功能明显改善,感染控制及血气分析指标符合标准时,可考虑撤机。做好心理护理,讲解病情已明显好转,不再需要呼吸机辅助呼吸,解除患者及其家属的思想压力,指导放松技巧,如患者有明显心理依赖,可间断脱机。间断脱机时应严格掌握各监测指标的变化,脱机后改用套管内吸氧,氧浓度为30%～40%,SpO2维护在90%以上,心率＜100次/分,呼吸16～25次/分,脱机时间可适当延长。

3 小 结

N IPPV是治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭最直接有效的手段,可避免气管切开或插管,减少呼吸机相关性肺炎的发生,缩短患者住院的时间。因此,护理人员在临床上不仅要掌握好无创通气技术,学习前沿知识。而且要耐心细致指导患者有效地配合治疗,加强临床监护,预防并发症的发生,从而使患者顺利度过危险期,提高生活质量。

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):453.

[2]邱海波,反方.急性呼吸衰竭患者不宜常规应用无创正压机械通气治疗[J].中国危重病急救医学,2007,19(2):125.

[3]钮善福,朱蕾,蔡映云,等.通气技术对面罩机械通气治疗慢阻肺呼吸衰竭疗效的影响[J].上海医科大学学报,1998,25(2):127.

[4] 邦巧铃,陈枫.BIBPAP呼吸机治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1999:25.