李敬诚,王建红,张莉莉,杨清武,周 瑜,方传勤,高长越,王景周

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经内科,重庆400042)

缺血性脑血管病是世界范围内致残率、致死率最高的疾病之一。随着医学技术的发展,脑血管病介入治疗由于具有微创、安全、并发症少的特点而得到广泛开展并取得了良好的效果,显示了其在治疗颅内外动脉狭窄中的优势。由于缺血性脑血管病介入治疗的风险性高,其对专业技术和并发症的评估、处理能力要求非常强,因此,脑血管病介入医师的培养显得尤为重要。自2004年始,本科室参与介入治疗的医师及进修人员实施阶梯式培训,取得较好效果。

所谓阶梯式培训方法即是按照唯物辩证法思想提出的认识事物需要服从感性认识到理性认识,再从理性认识到实践的客观发展规律,介入医生的成长和发展也是有序的,具有阶梯性、阶段性的,既有渐进,又有飞跃的发展。按照这一规律,本科从2006年起,将“阶梯培训法”从临床医生推延到脑血管病介入医生培训的实际工作中。将临床医生依次分为由低到高的几个阶梯,每个阶梯再分为若干等次,让每个医生对号入座,明了自己处于哪个阶梯和等次上,然后确定下一步奋斗目标,明确努力方向,知道自己要达到新目标应采取哪些措施。

1 第一阶梯

完成神经系统疾病、神经血管解剖、神经诊断影像和神经病理生理学的正规而全面的培训。在本科参与脑血管病介入治疗的医师,不管是本院还是进修医师尽管有多年临床经验,有一定的临床理论知识,但必须要让他们知道脑血管病介入是一门复杂的专业性很强、对自身和患者都有一定风险的学问,从事这一工作的医生除具有全面的理论知识外,还应具有良好的医德医风和献身精神,要有良好的体质,有耐心、细心的精神。在这一阶段(2～3个月)的时间里,要完成对脑血管造影技术从不会到会、不认识到认识的感性认识过程。首先安排培训医师脑血管造影手术时跟台并配合多媒体教学,将理论上已看过的知识即脑血管造影的内容、步骤及颅内外各血管走向、部位制作成精彩的多媒体后进行讲解,让介入医师对所学的理论知识进行重新回忆并配合手术操作过程加深其感性认识。要让介入医师充分认识到脑血管造影、手术的风险及并发症的防治,要认识到造影导致的永久性神经功能缺损发生率为0.3%～5.7%,颈动脉支架置入术后30 d内卒中和(或)死亡的发生率为4.4%～12%,1年内可达12%,未经过正规培训的介入医生实施操作可引起更多的并发症。在这一阶段,除了充分了解数字减影血管造影设备的基本结构、设计原理和放射线防护外,还要了解脑血管造影的操作步骤,然后再进行相应的训练。Seldinger′s动脉穿刺置鞘技术是所有血管内介入技术操作的基础,受训者需熟悉相关的基本器械、选择合适的入路,掌握股动脉穿刺置鞘和拔鞘技术,学会处理动脉穿刺导致的并发症。还要熟悉各种类型导管、导丝、Y阀、三通等器械的性能特点并熟练掌握其操作技巧,能够通过主动脉弓造影结果了解弓上血管的分型及各分支血管的开口位置,并了解怎样选择合适的导管、导丝进行选择性动脉造影。其他如术中肝素化、导管的灌洗、血管正确投照位置以及如何正确使用透视和路图也是脑血管造影培训这一阶段的基本内容。

2 第二阶梯

掌握脑血管病介入的技能,能够独立熟练操作脑血管造影并达到一定数量;加强脑血管介入知识的深化与拓展,提高介入方面的临床思维、并发症处理及教学科研等能力,达到介入综合能力的提升。该阶段的特点是在第一阶段的基础上让介入医师都有机会动手操作,让医师本人在脑血管造影中发现问题并及时提问,有资质的导师监管操作过程并现场解答,这样在反复的手术操作中自然实现了从感性认识到理性认识的飞跃。按照前期的学习曲线分析表明,介入医生须有100～200例的操作经验,才能完全胜任脑血管造影[1]。结合本科实际情况,完成这一阶段需要6个月至1年的时间。受训者在这期间不仅要逐步提高介入操作技能,更要加深对脑血管解剖和正常变异、脑血流动力学和病理生理学特点的了解,要熟悉脑血管病的病因、危险因素、发病机制、流行病学特点和脑动脉粥样硬化的好发部位,充分了解脑血管病的临床表现、自然病程和预后,必须对介入诊治的适应证、禁忌证、操作程序、疗效判定、远期随访等方面进行系统的综合素质培训,具备处理及预防介入相关并发症的能力。本科在该阶段的培训中巧妙运用目前被全球教育界一致推崇的“以问题为基础学习”(p roblem based learning,PBL)的教育方法,不时地在术中或术后进行穿插提问,增强培训效果。PBL是一种以“学生为主体”的教学方法,除了能使介入医师灵活掌握理论知识,提高操作技能外,还能够调动介入医师主动学习的积极性,加强对介入知识的理解、记忆和应用,通过对问题的思考、分析、查找资料,将所见血管病变与临床神经功能缺损有机地结合,有助于正确解释脑血管造影结果,判定并评估血管狭窄程度和病变性质,并结合临床识别“责任血管”,进一步客观评价手术和药物治疗的疗效,进而选择合适的治疗方案[2]。

3 第三阶梯

即在介入医师熟练完成造影的临床实践过程中逐渐进行支架置入操作,实现认识过程的第二次飞跃,由量变到质变。经过上述阶段培训的介入医生因为对脑血管病的发生机制、流行病学特点、药物及介入治疗方法和效果等方面比较了解,因此,在选择病例和制订合理的介入治疗方案时具有优势。能够对患者的症状、影像学结果、既往病史、伴随疾病、药物治疗史和全身状况等进行综合评估来决定某一处血管狭窄是否需要支架治疗,权衡不同治疗方法的利弊得失,做出有利于患者长期健康的决定,而不仅仅是考虑狭窄的部位和程度。这一阶段的培训只有具有丰富的脑血管病诊治经验和相关的神经科学知识才能完成,而且永无止境。在每周进行的临床神经病学案例讨论中,有选择地将疑难的血管病变病例或准备进行介入治疗的案例进行讨论。通过集体讨论、共同探讨的教学方式活跃临床医师的思维,在案例的教学过程中,要做到各个阶层医师有话可说,能有深度地分析问题,并对提出解决问题的方案进行探讨。如1例脑梗死伴有颈内动脉严重狭窄的患者,在提供现病史、既往史和体格检查结果后,要求介入医师对现有的临床资料作出评价,提出有可能的诊断、鉴别诊断和进一步的检查措施;共同发言,并对颈部B超、CT血管成像、M RI、DW I或 PW I和 MR血管成像等无创性检查手段在术前对病变部位、性质、严重程度、侧支循环代偿以及脑功能储备等情况进行综合分析,结合脑血管造影结果预测手术风险和疗效,分析比较药物或血管内支架治疗的利与弊,把握手术适应证。在反复的讨论中,能充分调动介入医师的积极性与创造性,鼓励多角度发散思维来思考问题,发挥潜能,集思广益,让各个阶段的医师均能够有所启发,临床理论得到深化和拓展。

脑血管病介入的应用在神经疾病治疗诊断领域显示了强大的生命力和广阔的前景。神经介入的发展要为人才培养提供必要的平台。脑血管病介入医师的培养是一项系统工程,并非简单学会能够“完成手术”即告终结[3]。要培养兼具神经临床、影像和介入各方面知识结构的人才,势必要有意识地建立上述三种阶梯的架构。要成为优秀的脑血管病介入医师在该领域做深、做精不是一日之功,而是一个循序渐进、层层拓展、递进深化、逐渐完善自己,挑战自我的过程。脑血管介入医师的培训具有特殊性,阶梯培训也无法严格划分各阶梯之间的界限,该培训方法是一个动态的过程,可以将多种培训方法融入其中,不管身处哪个阶梯中,该培训方法都可以提供一个工作框架和基本思路,可以让培训医师建立一个属于自己的在介入方面的整体发展观,不能只顾眼前,要在理论和实践的结合过程中让自身水平得到提高。本科3年多来的实践证明,阶梯式专业培训在脑血管病介入医师培训方面顺应了现阶段医疗改革与医师发展的需要,抓住了介入医师成长的规律,具有较强的操作性,加强了神经科介入医师队伍的建设,为科室和兄弟医院培养了多名神经介入方面专业人才,达到了预期目标,收到了极好的效果,为本科介入工作的顺利开展发挥了重要作用。

[1]Sacks D,Cormors JJ.Carotid stent p lacement,stroke prevention and training[J].Radiology,2005,234:49.

[2]李敬诚,张莉莉,周瑜,等.PBL教学法在神经病学教学中的应用[J].重庆医学,2009,38(13):1685.

[3]史树贵,陈康宁,李光建,等.缺血性脑血管病介入诊治医生的系统培养[J].西北医学教育,2009,27(2):417.