何扬帆,杨炳中,谭汉梅,张红兵

(重庆三峡中心医院儿童分院儿内科 404000)

婴幼儿轮状病毒性肠炎肠外表现145例临床分析

何扬帆,杨炳中,谭汉梅,张红兵

(重庆三峡中心医院儿童分院儿内科 404000)

目的了解轮状病毒性肠炎所致多器官损害的特点,探讨其发生的可能机制,为临床医生认识该疾病提供理论依据。方法回顾性分析该院儿内科2005年1月至2008年1月收治的145例确诊为轮状病毒性肠炎并发肠外器官损害的病例资料。结果145例轮状病毒肠炎伴发肠外脏器损害,主要表现为循环系统(57.2%)、呼吸系统(44.1%)、肝脏(17.2%)、神经系统(15.2%)的损害及严重电解质紊乱高渗血症(12.4%)。结论轮状病毒不仅引起肠道内感染,还可引起循环系统、呼吸系统、肝脏及中枢神经系统等全身多个系统的病变。而且,肠外器官的表现往往是较严重的并发症,甚至危及生命,应该引起临床医生的广泛重视。

婴幼儿;轮状病毒性肠炎;多器官损害

轮状病毒(rotaviruses,RV)是中国婴幼儿秋冬季节腹泻最常见的病原,主要引起发热、腹泻、呕吐及脱水酸中毒、电解质紊乱等肠道内感染症状。近年来,RV感染亦可造成肠外多个器官损害。现对本院儿内科2005年1月至2008年1月收治的145例RV性肠炎并发肠外多器官损害的病例资料总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择RV性肠炎并发肠外多器官损害的患儿145例,其中男81例,女64例,男∶女=1.27∶1。年龄小于或等于6个月15例,6个月至1岁54例,1～2岁62例,2～3岁14例。发热107例(73.8%),腹泻小于或等于10次/天 78例(53.8%),大于 10次/天 67例(46.2%),呕吐 98例(67.6%),并发脱水86例(59.3%)。同期共收治RV性肠炎患儿240例,并发肠外器官损害的病例占同期RV性肠炎患儿的60.4%。

1.2 纳入标准

1.2.1 RV性肠炎诊断标准 诊断均符合《实用儿科学》(第7版)有关RV肠炎的诊断标准,且酶联免疫吸附测定(ELISA)法检测大便RV抗原阳性,大便细菌及真菌培养均阴性。既往无心脏、肝脏、肾脏、神经系统和呼吸系统疾病史,未见其他能引起血清心肌酶、肝功能和肾功能指标等改变的疾病,近期未服用对心功能、肝功能、肾功能、神经系统有损害的药物。

1.2.2 肠外脏器损害标准 上、下呼吸道感染诊断依据《实用儿科学》(第7版)。心肌损害:心肌酶异常[肌酸激酶同工酶(CK-MB)＞25 u/L,且CK-MB/CK≥0.06,并有 LDH 或AST升高]和(或)心肌钙蛋白阳性或心电图异常(心律失常或R波为主的2个或2个以上导联有ST段、T波改变)。肝脏损害:ALT＞60 u/L,AST＞50 u/L,病毒性肝炎系列检测阴性,和(或)肝大。神经系统:意识改变或抽搐、颅内压增高、脑膜刺激征阳性、脑电图异常等。高渗血症:血浆渗透浓度大于290 mmol/L。

1.3 实验室检查 大便常规、RV-Ag检测及细菌培养、血常规、电解质、血糖、心肌酶谱、心肌钙蛋白、心电图,肝功能、肾功能、X线胸片等检查,对伴惊厥者加作脑电图(EEG)检查。

2 结 果

2.1 循环系统 心肌酶谱异常72例(49.7%)。CK-M B增高64例(44.1%),心肌钙蛋白阳性59例(40.7%)。心肌酶谱异常患儿进一步做心电图检查,异常者占68.1%(49/72),主要表现为窦性心动过速,窦性心动过缓及早搏,ST段、T波异常,低电压等。心肌炎11例(7.5%),死亡1例(0.7%),死于暴发性心肌炎。

2.2 呼吸系统 伴上呼吸道感染29例(20%),表现为鼻塞、流涕、轻咳、气促。结合胸片提示并发肺炎、支气管炎35例(24.1%)。所有病例除外呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒、支原体及细菌感染等。

2.3 肝脏损害 ALT、AST升高 25例(17.2%),肝脏轻度增大6例,未见黄疸。

2.4 神经系统 神经系统损害22例(15.2%),其中热性惊厥10例(6.9%),无热惊厥 8例(5.5%),病毒性脑炎 4例(2.1%),脑电图异常15例(10.3%),表现为局灶性或弥漫性低慢波。

2.5 高渗血症 严重电解质紊乱18例(12.4%)。最高血浆渗透浓度为358 mmol/L[血浆渗透浓度计算值(mmol/L)=1.86(Na+)+血糖值+血尿素氮值]。高钠血症13例(9.0%),最高血钠为181 mmol/L;高糖性高渗血症11例(7.6%),最高血糖为 40 mmol/L;高钠、高糖性高渗血症6例(4%)。死亡2例(1.4%),血浆渗透浓度均大于350 mmol/L,血钠大于165 mmol/L,且同时合并多器官功能衰竭。有4例患儿发生脑水肿,其住院第1天血钠浓度下降均大于 20 mmol/L。

3 讨 论

RV属于呼肠病毒科RV属,是一种双链 RNA病毒。据血清学反应不同,将 RV分为A～G 7组,只有A、B、C 3组可以感染人类,6～24个月的婴幼儿易被A组感染。本研究RV感染最多见于6个月至2岁患儿,占80%,与Candia等[1]报道一致。

早期RV感染一直局限于肠道,RV在小肠上皮细胞内复制,破坏双糖酶致急性自限性腹泻,主要表现为蛋花样、水样便等临床症状。近年来随着RV研究不断深入,RV感染的肠道外表现越来越引起广泛关注。顾亚明[2]报道RV感染合并呼吸道、心脏、肝脏损害分别为 45.61%、31.82%、24.48%;张素兰和邢燕如[3]研究显示RV肠炎伴肠外脏器损害,排在前3位的是心脏(54.11%)、呼吸道(26.03%)、肝脏(15.07%)。本组结果显示,主要表现为循环系统(57.2%)、呼吸系统(44.1%)、肝脏(17.2%)、神经系统(15.2%)的损害及电解质的紊乱,特别是高渗血症(12.4%)。

国内外学者的研究均表明RV可突破胃肠道屏障进入血液引起病毒血症播散全身,导致各脏器功能受损。本组结果显示,引起循环系统损害83例,表现为心肌酶谱升高、心肌钙蛋白阳性、心电图改变、心肌炎等,与文献报道一致。目前其发病机制尚不清楚,考虑可能与以下因素有关:(1)RV通过破损的胃肠黏膜进入血液循环形成RV血症,RV直接侵害心肌或继发免疫损伤;(2)RV肠炎伴重度脱水时,循环血容量不足,血压降低,冠状动脉血流量不足,缺血、缺氧、酸中毒,损伤心肌细胞。

呼吸道损害占肠外脏器损害的首位[2,4],为40%左右,最高可达88%。本组结果显示,呼吸道感染为44.1%,占第2位,推测不同年份、不同地区RV流行的毒株可能不同;不同的年龄结构亦可致临床表现有异。

婴幼儿机体免疫功能不完善,RV侵犯肠道的同时,可以进入血液循环,在疾病的早期发生病毒血症,并导致机体的细胞免疫功能及体液免疫功能明显低下。RV不仅可以感染小肠绒毛,还可以在人肝细胞内复制。本组病例肝功能异常25例,表现为转氨酶增高和肝脏肿大。有研究显示RV具有嗜肝组织的特性,所致肝脏损伤如同丙型病毒性肝炎一样也具有肝脏脂肪病变,超微结构显示线粒体病变显著,推测RV侵犯肝脏后可能主要影响肝细胞能量代谢,导致能量代谢紊乱[5]。

RV肠炎并发中枢神经系统损害可表现为良性惊厥、脑炎、无菌性脑膜炎、脑病综合征等多种形式,以良性惊厥最为常见[6]。RV致神经系统损害在本组中占15.2%,主要表现与文献报道一致。目前尚无RV直接侵犯神经器官的证据,考虑与RV毒血症和小儿脑发育不成熟有关[7]。Kavashima等[8]研究发现伴惊厥的RV性肠炎患儿血清和脑脊液中的NO代谢产物水平大大高于化脓性脑膜炎、脑炎、高热惊厥等,提示NO可能在RV感染患儿发生惊厥时起一定的作用。RV引起的良性婴幼儿惊厥因为患儿无特异性症状和体征,多数不需要特殊治疗,一般预后较好[9]。

RV性肠炎引起的主要是等渗性脱水,但是部分RV性肠炎患儿3～7 d后可能转为高渗性脱水。其原因为RV侵入小肠后致使小肠黏膜回吸收水分和电解质能力受损,同时继发糖吸收障碍,引起渗透性水样腹泻。失水大于失钠而致高钠血症;且病重患儿机体处于高应激状态,导致分解性代谢激素分泌增多,这些激素除直接刺激糖原分解及糖原异生外,还通过不同途径拮抗胰岛素的生物效应;此外,应激原的强烈刺激,使胰岛素的受体数目及受体最大特异结合率降低而达不到预期的胰岛素生物效应,从而导致应激性高糖性高渗血症。本组病例高钠血症13例,最高血钠为181 mmol/L;高糖性高渗血症11例,最高血糖为40 mmol/L。高渗血症合并脑水肿是导致死亡的重要原因之一。因此,在纠正高渗血症的过程中,尤其在早期不宜纠正过快,以防发生脑水肿。本组2例高渗血症患儿死亡,除了患儿入院时已经伴有多器官衰竭的原因外,可能与对此类并发症的认识不足、在治疗过程中血钠下降过快也有关。在治疗中血钠浓度以控制在24 h内下降小于或等于12 mmol/L为宜[10]。

[1] Candia N,Parra GI,Chirico M,et a1.Acute diarrhea in paraguayan children population:detection ofrotavirus electropherotypes[J].Acta Virol,2003,47(3):137.

[2] 顾亚明.轮状病毒性肠炎与肠外脏器损害因素探讨[J].实用临床医学杂志,2006,10(2):95.

[3] 张素兰,邢燕如.有肠外表现的轮状病毒性肠炎93例临床分析[J].中国医学文摘:儿科学,2007,26(5):486.

[4] 陈瑶,姚英民.轮状病毒肠道外感染的研究进展[J].医学综述,2006,12(3):145.

[5] 姚英民,李宁,欧巧群.轮状病毒全身感染对肝胆胰的影响[J].世界华人消化杂志,2006,11(6):873.

[6] 陶陈娟,周江堡.轮状病毒胃肠炎并发中枢神经系统损害[J].国际儿科学杂志,2007,34(4):263.

[7] Johansen K,Hedlund KO,Zweygberg-Wirgart B,et al.Complications attributable to rotavirus-induced diarrhoea in a Swedish paediatric population:Report from an 11-year surveillance[J].Scand J Infect Dis,2008,40(11):958.

[8] Kawashima H,Inage Y,Ogihara M,et a1.Serum and cerebrospinal fluid nitrite/nitrate levels in patients with rotavirus gastroenteritis in-duced convulsion[J].Life Sci,2004,74(11):1397.

[9] 濮晓霞.轮状病毒性肠炎伴良性婴幼儿惊厥18例临床分析[J].重庆医学,2008,37(12):1387.

[10]唐延松,栗玉容.34例婴儿高钠血症的治疗分析[J].重庆医学,2006,35(4):352.

R723.11

B

1671-8348(2010)08-0962-03

2009-08-14

2009-09-18)

◦经验交流◦