郑虹 戴晴晴

听力重建术适用于外伤、炎症等所致的单纯鼓膜穿孔；化脓性中耳炎静止期或病变清除后；先天性、外伤性、炎症性等原因所致的听骨链中断或听骨链固定；先天性耳道闭锁、中耳畸形等。由于正常声音传导要求鼓膜完整、有效振动，听骨链完整、活动，两窗功能良好，因此听力重建术应包括鼓膜修补、听骨链重建及涉及所有传音结构的鼓室成型三种情况。下面分别就听力重建术的常见原因及相应的对策进行探讨，以利于改进、提高听力重建的成功率。

1 鼓膜修补失败的原因分析及处理对策

因为鼓膜因素所致的听力重建失败常见的原因有：鼓膜穿孔、内陷粘连、鼓膜增厚、鼓膜外侧愈合及鼓膜钝角愈合。鼓膜穿孔可能是感染性穿孔或萎缩干性穿孔，前者多与鼓膜修补时炎症尚未静止、术后抗感染治疗不足、术后术区或移植物感染有关，选择在炎症静止期进行单纯鼓膜修补术为主鼓膜萎缩干性穿孔多与耳道瓣制作及鼓膜修补材料有关，颞筋膜因其抗感染能力强、易于取材、易成活可作为首选。选取颞筋膜深层作为修补材料能有效提高成功率；掀起耳道鼓膜瓣时注意保留血管蒂有利于移植物的成活；不宜切取颞筋膜全层作鼓膜修补，否则，成活的鼓膜太厚会影响听力效果。

咽鼓管功能是鼓膜修补和鼓室成型术中影响听力的重要因素，尤其在单纯鼓膜修补、不作鼓室探查时，若咽鼓管功能不良，术后易出现鼓膜内陷粘连，影响术后听力的提高。因此，术前明确咽鼓管功能状态、必要时进行相应处理、保证术后咽鼓管通畅是提高手术成功率的关键。

重建的鼓膜位置不当也是鼓膜修补术后听力效果不佳的常见原因，以鼓膜外侧愈合、鼓膜钝角愈合为常见，非咽鼓管功能不良者鼓膜内陷、粘连亦归入此列。鼓膜外侧愈合指鼓膜与听骨链不接触，不能有效传导声波。术中尽可能采用夹层法修补鼓膜有利于减少术后鼓膜位置不当的发生率[1]。

在先天性耳道闭锁患者的听力重建手术中如何确保重建后的鼓膜与听骨链有良好接触，至今对耳科医师仍是挑战。

2 听骨链重建失败的原因分析及处理对策

听骨链重建中使用的听骨有自体骨或人工听骨。自体骨包括自体听骨和自体皮质骨，因其经济、取材方便而得到耳科医师的喜爱。但对胆脂瘤型中耳炎患者，不推荐使用自体听骨进行听力重建，即使外观正常的自体听骨也可能成为胆脂瘤复发的原因。蔡秋颖等[2]报道曾对胆脂瘤型中耳炎42块听骨进行组织学检查，发现31块听骨出现异常改变，其中20块听骨间隙有炎症反应或骨髓炎反应，11块听骨有骨破坏，5块听骨表面有鳞状上皮残留，3块在上皮下结缔组织中有胆固醇肉芽肿。自体皮质骨因塑形费时、困难、易被吸收且远期效果不好等原因正渐被人工听骨取代。

人工听骨材料有硅氟、生物陶瓷、钛合金、骨形态发生蛋白(BMP)复合多孔羟基磷灰石(HA)等，在临床上使用正愈来愈广泛。人工听骨听力重建失败常见的原因有：人工听骨自鼓膜穿出、排异过敏、听骨链连续性及活动性不好、人工镫骨与砧骨连接过紧或过松、镫骨底板开窗的大小及部位不适当、TORP与鼓膜和/或镫骨底板不连接、PORP与镫骨上结构不连接等[3]。人工听骨术后至鼓膜穿出，系人工听骨直接接触鼓膜所致，在人工听骨与鼓膜间垫入带软骨膜的薄层软骨片可有效防止其发生，提高手术成功率[4，5]。

人工听骨听力重建术失败，更常见的原因是因为手术技巧掌握不好而致重建后听骨链连续性和活动性不好。因此，术中应尽量保留鼓索神经以固定人工听骨，尽量使人工听骨准确的剪裁置入，放置时注意勿与周围结构固定而保持其活动性。

耳硬化症行人工镫骨植入时需特别关注其与砧骨长脚之间连接的松紧度，过松易出现滑脱致人工镫骨不在位，过紧可能致砧骨长脚缺血坏死而再次出现听力下降。已有新型人工镫骨可更好地改善该种情况。耳硬化症在镫骨底板上开窗时其开窗的部位、大小也是影响术后听力效果的重要因素，小窗、偏向镫骨后脚开窗有利于术后听力提高。用TORP、PORP进行听力重建时，其与鼓膜和/或镫骨底板、镫骨上结构的连接不良是手术失败的主要原因[3]。术中应予特别关注。

3 鼓室成型术失败的原因分析及处理对策

慢性中耳炎行乳突改良根治、鼓室成形术后失败，常见的原因包括：胆脂瘤复发、术腔感染、术后听力不提高等。Haqinomori等[6]报道85耳去除耳道后壁、清除胆脂瘤后软性耳道壁重建、1年后第二次手术探查有无胆脂瘤复发并行听骨链重建术，结果发现在85耳中18耳有胆脂瘤复发，占21%。复发的18耳中，6耳出现在上鼓室、3耳在鼓室窦、3耳在鼓窦、2耳在镫骨、2耳在鼓膜、1耳在面神经管的鼓室部分、1耳在外耳道皮下。作者逐一分析手术录像，发现主要是因为钻磨不足致视线不好，胆脂瘤基质清除不完全，脑膜板及面神经骨管缺失处胆脂瘤清理不足而残留。对于闭合式手术，彻底清除胆脂瘤基质是必须的，在重要结构处亦如此。

慢性中耳炎行乳突改良根治、鼓室成形术后不干耳，多因术腔感染和/或术后处理不足、不当引起。我们对近两年来在我科住院、接受手术治疗的慢性化脓性中耳炎患者的耳道内分泌物进行细菌培养及抗菌素药敏试验，发现患者普遍对头孢类抗菌素耐药、多重耐药菌占有相当比例。因此，建议尽可能在术前取耳内分泌物培养，根据药敏试验结果针对性、足量使用抗菌素，提高干耳率。术后定期、足够的术腔局部处理，也是提高术后干耳率的重要环节。

慢性中耳炎行乳突改良根治、鼓室成形术若未能重建上鼓室外侧壁，将不利于重建鼓室及传音结构，不利于听力提高。如何正确掌握一期或分期手术、开放式或闭合式手术的适应症，减少胆脂瘤复发，有效提高听力，要求耳科医师综合患者耳部病变的程度、依从性、医师的手术技巧等而定。病灶清除不彻底，咽鼓管功能不良而未进行有效处理，鼓室内病变重尤其是镫骨周围病变重，手术分期选择不当，手术技巧掌握不够等是导致手术失败的主要原因，如何解决这些问题是提高手术成功率的主要努力方向。

4 参考文献

1 赵远新，刘振，施思斯.鼓膜修补术夹层法与内植法疗效比较[J].现代医药卫生,2004,20:1 331.

2 蔡秋颖，李丽娟，吕宏光.胆脂瘤型中耳炎听骨破坏的研究[J].大连医科大学学报,2001,23:92.

3 Mishiro Y，Sakaqumi M，Adadi O， et al. Prognostic factors for short-term outcomes after ossiculoplasty using multivariate analysis logistic regression[J]. Arch Otolaryngol Head and Ncek Surg,2009,135:738.

4 杨仕明，宇雅苹，韩东一.人工听骨在鼓室成形术中的应用[J].中华耳科学杂志,2007,5:141.

5 De Corso E, Marcheses MR, Serqi B, et al. Role of ossiculoplasty in canal wall down tympanoplasty for middle-ear cholesteatoma: Hearing results[J]. J Laryngol Otol,2007,121:324.

6 Haqinomori S，Takamaki A， Nonaka R， et al. Residual cholesteatoma: incidence and localization in canal wall down tympanoplasty with soft-wall reconstruction[J]. Arch Otolaryngol Head and Ncek Surg,2008,134:652.