王顺保,刘 鹏

1)河南省人民医院老干部病房郑州 450003 2)河南省胸科医院心五科郑州 450003

#通讯作者,男,1978年 2月生,硕士,主治医师,研究方向:冠心病诊治,E-mail:nick_208@126.com

近年来,冠状动脉临界病变的介入治疗已成为冠心病介入治疗领域的争论焦点和热点。目前一致推崇以压力导丝和血管内超声测定某些指标来指导冠状动脉临界病变治疗方案的选择,然而,上述 2项技术价格昂贵,临床尚难普及。有研究[1]表明多巴酚丁胺负荷超声心动图(dobutamine stress echocardiography,DSE)与冠状动脉狭窄程度具有相关性,可对筛选冠状动脉临界病变患者的治疗策略提供一定帮助。作者在DSE指导下采用经皮冠状动脉成形术(PCI)治疗冠状动脉临界病变,效果满意,报道如下。

1 对象与方法

1.1 病例选择及分组 选择 2007年 7月至2008年 9月在河南省人民医院住院经冠状动脉造影证实的冠心病患者 58例,其中男 30例,女 28例,年龄45～65岁,均知情同意,病变血管均为单支,狭窄程度为 50%～70%的临界病变。剔除不稳定性心绞痛、近期心肌梗死病史、血流动力学不稳定、恶性心律失常及DSE效果不佳者。以不知情的心脏超声医师对所有对象进行DSE检测,依据室壁运动积分(wallmovement score,WMS)分为2组:无心肌缺血组(WMS=1,16例),仅给予标准药物治疗;心肌缺血组(WMS＞1,42例),采用随机数字表分为Ⅰ组(21例)和Ⅱ组(21例),Ⅰ组仅给予标准药物治疗,Ⅱ组在标准药物治疗基础上行PCI治疗。

1.2 DSE检查方法 超声仪器为美国产Acuson-128型,探头频率2.25～3.50 MHz。室壁运动情况的判定采用左心室 16节段法进行半定量分析。运动正常为 1分,运动减弱为 2分,运动消失为 3分,反常运动为4分,室壁瘤为5分。WMS=各节段室壁运动异常分数总值/16。

DSE操作流程[2]:微量泵调控,静脉滴注小剂量多巴酚丁胺,自5μg/(kg·min)起始,每隔3 min增加 1次剂量,依次为 10、20、30和 40μg/(kg· min)或达目标心率的85%(220-年龄)。整个试验过程分为4个阶段:用药前、低剂量期[5μg/(kg· min)]、峰值剂量期[40μg/(kg·min)]和结束后5 min。分别于 4个阶段获取在二维超声定位下的胸骨旁左室长轴切面和胸骨旁左室短轴切面、心尖四腔心切面和心尖二腔心切面观察心壁各区运动情况,注意有无节段性运动异常。在记录图像时,同一切面固定探头位置及角度。目测法阳性标准:二维超声图像出现新的任一节段室壁运动异常或原有的任一节段室壁运动异常加重。

试验终止指标:心绞痛或其他缺血症状;超声心动图发现新的或加重的任一节段室壁运动异常;收缩压≥26.7 kPa或舒张压≥14.7 kPa,或收缩压下降≥2.7 kPa;心电图出现ST段下移≥1 mm或ST段抬高≥1mm;出现严重心律失常。

1.3 随访 电话随访并记录 6个月期间心脏事件(MACEs)发生情况,包括心绞痛恶化、急性心肌梗死、再血管化治疗及猝死。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0对Ⅰ组和Ⅱ组患者治疗前后WMS差值行两独立样本的t检验,对Ⅰ组和Ⅱ组患者MACEs发生率行χ2检验,检验水准α=0.05。

1.5 结果

1.5.1 2组患者治疗前后WMS差值比较 见表1。1.5.2 2组患者MACEs发生率比较 与Ⅰ组相比,Ⅱ组患者MACEs发生率降低,见表2。

表1 2组患者治疗前后WMS差值比较

表2 2组患者MACEs发生率比较 例(%)

2 讨论

冠状动脉临界病变是指冠状动脉造影直径目测法测定的狭窄程度为 50%～70%的病变,亦称为“中等程度狭窄”。大多数冠心病患者的首发临床表现是急性冠状动脉综合征(不稳定心绞痛、急性心肌梗死和心原性猝死),而其中冠状动脉临界病变的急性冠状动脉综合征往往由于无病变血管血流限制,侧支循环尚未建立,病灶中层平滑肌丰富、易产生痉挛性闭塞,尤其是富含脂质的不稳定斑块在痉挛的基础上容易破裂,从而导致血栓在局部阻塞,造成急性心肌梗死及猝死等严重后果。

冠状动脉血运重建术的目的在于改善缺血心肌的血流灌注,挽救濒危心肌,保护心功能,改善预后。而对于病变血管支配的区域心肌细胞如已完全坏死,即使实施血流重建也意义不大;同样,如果冠状动脉狭窄严重程度不足以影响所支配的心肌血供,实行血运重建术可增加并发症的发生,从而带来严重后果。

DSE检测旨在识别缺血或冬眠心肌的存在与否,以指导冠心病的介入治疗,尤其对冠状动脉临界病变患者非常重要。该研究结果显示,DSE诱导出心肌缺血的患者中,行PCI者6个月后WMS改善程度较好,MACEs发生率下降;而未行PCI者WMS改善程度相对较差,MACEs发生率也较高,这与以往报道[3-4]结果一致。说明对于 DSE检出有心肌缺血的临界冠状动脉病变患者,积极介入治疗是必要的。

总之,对DSE诱导缺血的冠状动脉临界病变患者,积极实施介入治疗是科学合理的。由于该研究样本较小、随访较短,仅观察了单支病变血管,对于DSE在冠状动脉临界病变患者治疗策略选择的价值尚需后继研究。

[1]Poldermans D,Fioretti PM,Boersma E,et al.Long-term prognostic value of dobutamine-atropine stress echocardiography in 1 737 patientswith known or suspected coronary artery disease:a single-center experience[J].Circu lation, 1999,99(6):757

[2]饶莉.实用超声心动图手册[M].北京:人民军医出版社,2002:41

[3]Ramos M,DePasquale E,Coplan NL.Assessmentofmyocardial viability:review of the clinical significance[J]. Rev Cardiovasc Med,2008,9(4):225

[4]Weidemann F,Jung P,HoyerC,etal.Assessmentof the contractile reserve in patients with intermediate coronary lesions:a strain rate imaging study validated by invasive myocardial fractional flow reserve[J].Eur Heart J,2007, 28(12):1 425