余向东,张 晓

洛阳市中心医院胸外科洛阳 471003

△男,1965年7月生,本科,副主任医师,研究方向:心胸外科,E-mail:xy_yxd@163.com

食管癌切除术后常需用其他器官来重建食管,临床上胃、空肠及结肠均可用于代替食管,但应用胃重建消化道最为常见。经左胸行中下段食管癌切除术或经右胸上腹及左颈部三切口行中上段食管癌切除术是一种常规术式,其食管胃吻合口置于左或右胸内或左颈部,术后移植胃几乎全部上提置于胸腔。洛阳市中心医院胸外科自 2007年 1月至2008年 12月采用管状胃纳入食管床原位移植食管重建治疗食管癌患者 75例,疗效满意,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 159例胸中下段食管癌患者中男130例,女 29例;年龄 42～76岁。病理类型:食管鳞状细胞癌 149例,食管腺癌 6例,食管腺鳞癌 4例。术前通过上消化道钡餐和纤维胃镜确诊,均行CT检查了解肿瘤范围和局部浸润程度。术前均未接受放疗和化疗。按手术方式分为管胃(即管状胃纳入食管床原位移植食管重建)组(n=75)和常规组(n= 84)。2组患者的术前一般情况见表 1。

表1 2组患者术前一般情况

1.2 手术方法 所有患者均施行气管插管全麻。开胸先游离病变及胸内食管,同时清除食管周围的淋巴脂肪组织,管胃组切断胃网膜左动脉、胃短动脉和胃右动脉近端的 2～3支,保留其余的胃右动脉分支,保留胃网膜右动脉及静脉,在其外侧切断大网膜,视拟作管状胃长度,一般取胃小弯胃角处为起点(胃右动脉第 3支)即可保证长度,自切割缝合器(GIA)处垂直切开小弯侧胃体约3 cm,顺小弯侧依次仍以GIA向近端切割,切除部分胃小弯组织,一并切除贲门,注意保留胃底部,以便保证管状胃的有效长度,亦可以用直线 GIA自胃底向幽门方向切割胃贲门、胃小弯及小弯侧淋巴脂肪组织,胃底保持一定的牵引张力下,另一把GIA与第一把GIA切割点交错,予以闭合切除胃小弯,之后切缘常规浆肌层包埋,制成一管径4～6 cm、长10～15 cm的管状胃,颈部吻合术中,胃重新造口,行食管胃侧-侧吻合术,食管胃单层Gambee's吻合,吻合后将胃与周围组织固定 2～3针;胸内吻合术中将胸内游离食管近侧断端与胃行食管胃端-侧器械吻合术。管胃组均将做成的管状胃通过食管床牵至胸内或颈部,常规组均经后纵隔(弓旁)上提胃体至胸内或颈部,术中均缝缩胃体;颈部吻合均手工吻合,胸内吻合均采用吻合器。

表2 2组手术方式及吻合部位 例

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0分析。对2组间年龄比较采用 t检验,对性别、肿瘤部位、肿瘤分期、手术方式和吻合部位以及并发症的比较采用 χ2检验,检验水准α=0.05。

1.4 结果 2组均无手术死亡。比较胃底到幽门距离的 2次测量结果,管状胃纳入食管床原位移植食管重建可将胃延长 5～10 cm。发生吻合口瘘 5例,均为颈部吻合口瘘,无胸部吻合口瘘,经换药、引流及营养支持痊愈。无胸胃瘘。术后肺部并发症 22例(包括肺部感染、肺不张),均对症治疗(细菌培养,协助排痰、纤支镜吸痰)而治愈。心律失常11例,多为一过性窦性心动过速和阵发性室上性心动过速,经对症处理后恢复正常。术后病理检查 2切端均无癌残留。2组均于术后3～7 d行胸部 X线检查,无明显膨胀的胸腔胃,术后 2周均能进普食,无吞咽困难及胸闷不适等。术后 1个月均行上消化道钡餐及胸片检查,管胃组无反流性食管炎及胸胃综合征症状,而常规组部分病例却出现上述症状。2组术后 2～3个月分别出现中度吻合口狭窄 2例(经 2～3次食管扩张后治愈)。2组术后并发症比较见表 3。

表3 2组术后并发症比较 例(%)

2 讨论

由于食管特殊的解剖位置和组织结构,食管癌切除术后常需用胃重建消化道,但术后并发症一旦发生就较严重,另外留置于胸膜腔的胃扩张对呼吸功能也有明显影响[1]。另外对于少数病变位置高、胃相对较短或者曾行腹部手术的患者,手术难度更大[2];迫切需要找到既能将胃提至胸顶或颈部与食管顺利吻合,同时又能减少术后并发症的手术方法。作者采用幽门上切除胃小弯侧直至胃底形成管状胃,纳入食管床原位移植食管重建疗效较好。

吻合口组织的血运与张力是影响吻合口瘘的主要因素[3-4]。管状胃能延长残胃5～10 cm,这有助于减小吻合口的张力而利于吻合口愈合,管状胃内容积小,排空时间短,可有效控制无张力性胃扩张,减少吻合口张力。由于胃的动脉血管非常丰富,从胃大弯和胃小弯的动脉弓发出许多小动脉支到胃壁,在胃的黏膜下层相吻合形成广泛而明显的血管网,所以管状胃成形后,虽然切除了胃小弯侧,只保留胃网膜右血管,但胃壁肌层内的血管网得以保留,胃壁仍有足够的血液循环,管状胃的供血会相应增加[5],保证了吻合口处胃组织的丰富血液循环,促进吻合口愈合。管状胃术后吻合口血流量比传统方法增加的原因,作者认为有以下几个方面:①管状胃在胃血供不变的情况下,切除了小弯侧和贲门部胃组织,使原来供应这一区域的血液进行重新分配,使大弯侧胃组织血流明显增加。②由于管状胃有足够的长度,吻合口不在胃的最高点;而传统方法由于胃长度有限,吻合口不得不选择在最高点,根据胃的血流分布情况,吻合口越低胃组织血流量越大[6],血供就越丰富。③因为胸胃的无张力状态,使胃壁及胃的血管张力比传统方法下降,血管口径增加,单位时间内血流量增加,这更使胃壁的血供较传统好;另据文献[7-8]报道,多数的胸胃瘘发生在胃底和胃小弯侧,管状胃因切除了部分胃底和胃小弯,可有效预防胸胃瘘。该研究中管胃组 1例发生吻合口瘘,与常规组 4例相比差异有统计学意义。

食管癌切除术对患者的生理结构干扰较大,主要是迷走神经切断使胸胃张力下降、排空减弱,导致反流性食管炎;还因胸腔胃压迫而使心肺功能减退,这些均影响患者术后生活质量。该研究中,管状胃因切除部分胃小弯组织,较多地切除了胃小弯侧有功能的胃壁细胞,胃酸分泌减少,故胃液潴留较少,从而减少吻合口溃疡发生;另外管状胃纳入食管床封闭于后纵隔,胃体没有扩张的空间,占据胸腔容积小,肺不受挤压,对心、肺系统干扰轻,有效预防和减少心、肺并发症发生。文献[9]报道,管状胃代食管相比传统胃代食管对食管癌患者术后呼吸功能影响较小。况且管状胃直径与食管相近,容积减小,扩张受限,相当于正常生理通道,相对减少食物在胸胃中滞留时间,使食物蠕动加快,不致由于胃潴留而引起胸胃综合征,术后复查钡餐通过顺利,胃排空良好,管胃组无 1例消化功能不良和营养吸收障碍发生。此外,胃壁在弓后间隙内轴向受压折叠,可能在胃腔内形成一高压区,主动脉弓对胃壁的压迫可起“阀门”作用,减少部分胃内容物反流,有一定抗反流作用。2组在术后心肺并发症方面差异无统计学意义。

总之,管状胃纳入食管床原位移植食管重建在食管癌切除术中接近生理解剖的要求,有效减少并发症,提高肿瘤的根治水平,有利于提高患者术后生活质量,值得进一步总结应用。

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