李美红 李晓苏 陈赛勇

动态心电图对无症状心肌缺血的诊断价值

李美红 李晓苏 陈赛勇

目的探讨动态心电图对无症状心肌缺血(SMI)的诊断价值。方法回顾性选择经冠脉造影确诊为冠心病的患者115例，且这些患者造影前已行动态心电图检查。采用动态心电图记录结合患者生活日志分析诊断及结果。结果符合心肌缺血性ST段压低发作要求(ST段压低≥0.1mV，持续时间≥1min，2次间隔≥1min)的有82例，占总例数的71.3%，其中共发生缺血性ST-T改变353阵次,其中SMI发生率(79.9%，282/353)高于症状性心肌缺血发生率(20.1%，71/353)，差异有统计学意义(P＜0.05)。06：00～12：00SMI发生率(52.8%，149/282)最高，0：00～06：00SMI发生率(8.9%，25/282)最低，差异有统计学意义(P＜0.05)。SMI发作时，231阵次伴平均心率≥85次/min，占81.9%，51阵次伴平均心率＜85次/min，占18.1%，SMI发生时心率快，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论动态心电图是无症状心肌缺血的有效的检查方法，对冠心病患者临床诊断和治疗具有重要意义。

动态心电图；无症状心肌缺血；冠心病

心电图是诊断冠心病的常用检查方法,但常规心电图记录时间短，不一定能及时发现心肌缺血，特别是患者无症状时一般不会就诊。动态心电图检查具有无创伤性、记录时间长、简便等优点，可作为初步判定是否有心肌缺血，并且可发现无症状心肌缺血。本文旨在探讨动态心电图对无症状心肌缺血的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性选择我院2006年1月～2009年1月经冠脉造影确诊为冠心病的患者115例，且这些患者造影前已行动态心电图检查。冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄≥50%为阳性。并除外静息心电图有束支传导阻滞、房扑、房颤，有电解质紊乱者，心脏彩超有心脏结构改变及心肌肥厚者，以及服用洋地黄、奎尼丁等药物影响者。其中男76例，女39例，年龄35～82岁，平均年龄(65±11)岁，合并糖尿病者36例。

1.2 研究方法

采集患者24h动态心电图信息，受试者行动态心电图检查时有记录详细生活日志，包括日常活动及症状发生的起止时间等。通过系统回放分析，依据判定标准检出患者ST段压低的发作阵数及全天分布情况，结合患者生活日志分析ST段压低时是否伴随症状(胸闷、胸痛或相关症状等)。

1.3 诊断标准

缺血性ST段诊断标准:按1×1×1规则作为诊断标准：(1)J点后80ms处测量ST段，呈水平型或下斜型压低≥0.1mV，原有ST段已压低者，要在此基础上再压低≥0.1mV；(2)每次发作引起ST段明显移位至少持续≥1min；(3)两次发作间隔≥1min[1]。对照患者生活日志,如心肌缺血时伴有胸闷、胸痛或相关症状者为有症状性心肌缺血,反之为无症状心肌缺血(SMI)。记录缺血总阵次、ST段最大移位、每阵缺血持续时间、每阵缺血发作的平均心率。

1.4 统计学分析

采用SPSS13.0统计学软件进行数据处理。率的比较采用x2检验。

2 结果

2.1 缺血情况

115例患者经过24h动态心电图监测, 发生缺血性ST-T改变的82例，占71.3%。其中共发生缺血性ST-T改变353阵次,其中SMI发生282阵次,占79.9%,症状性心肌缺血71阵次,占20.1%。无症状心肌缺血发生率明显高于有症状心肌缺血(P＜0.05)，差异有统计学意义。

2.2 缺血时间段

SMI06：00～12：00发生149阵次,占52.8%；12：00～18：00发生46阵次，占16.3%；18：00～24：00发生62阵次，占22.0%；夜间0：00～06：00发生25阵次,占8.9%。06：00～12：00 SMI发生率最高，0：00～06：00点SMI发生率最低，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 缺血时心率

SMI发作时，231阵次伴平均心率≥85次/min, 占81.9%，51阵次伴平均心率＜85次/min，占18.1%，SMI发生时心率快，差异有统计学意义(P＜0.05)(表1)。

表1 有、无症状心肌缺血与发作时平均心率的比较[n(%)]

2.4 合并糖尿病患者

糖尿病患者缺血性ST-T改变共发生190阵次，其中SMI发生164阵次，占86.3%，有症状心肌缺血发生26阵次,占13.7%，糖尿病患者SMI发生率高，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

无症状心肌缺血(silent myocardial ischemic, SMI)是指临床确有心肌缺血的客观证据(心电活动、左室功能、心肌灌注显像及心肌代谢等异常)，但缺乏胸痛及与心肌缺血相关的主观症状[2]。由于SMI发病隐匿,常规心电图检出率低,因此有患者可能漏诊，而动态心电图能长时间连续监测患者在日常生活和工作状态下的心脏电活动,因此可明显增加对无症状心肌缺血的检出率，使得患者能及时接受进一步的相关检查及治疗，改善患者预后。本文无症状心肌缺血发生282阵次,占79.9%,症状性心肌缺血71阵次,占20.1%,两者差异有显著性(P＜0.05)，提示大部分冠心病患者有无症状性心肌缺血发作。故无症状性心肌缺血对冠心病的诊断有很重要的意义，动态心电图能检测出更多的心肌缺血事件。

本研究发现SMI发作以06:00～12:00时为发作高峰，夜间0:00～06:00时发作最低峰,其恰与心血管事件多发生在每日清晨至上午睡醒后相吻合[3],这可能与此时段迷走神经张力增高、冠脉阻力增加及血流缓慢有关[4]。本研究亦发现SMI发生时平均心率快，而且多数患者表现为ST段压低开始时出现心率加快,其又与此时段交感神经张力迅速增高和血儿茶酚胺、糖皮质激素水平及肾素活性增高有关[5]。心率的增快缩短了心肌舒张充盈时间,导致冠脉血流灌注不足,进一步削弱患者已受损的冠脉储备量，进一步导致急性冠脉综合征的发生。

无痛性心肌缺血可能的机制是[6-8]：(l)缺血程度轻或持续时间短。(2)缺血发作时未达到痛阈。(3)痛阈值较高。(4)全身疼痛刺激感知缺陷或心绞痛警示系统缺陷等，如糖尿病患者对疼痛不敏感。(5)心肌缺血预适应现象等。本研究亦显示糖尿病患者无症状心肌缺血发生率高。

总之，24h动态心电图是无症状心肌缺血有效的检查方法，能使冠心病患者得到及时的诊断及治疗。

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Objective To investigate diagnostic value of DCG (Dynamic Electrocardiogram) monitoring for silent myocardial ischemia. Methods 115 patients who had been diagnosed by coronary angiography as coronary heart disease with DCG monitoring, analysis was conducted on the records of 24-hour Holter and Life log. Results There were 82 cases(71.3%) who had ischemic ST-segment changes(ST-segment depression≥0.1mv,duration≥1min, interval≥1min), and ischemic ST-segment changes were 353 episodes.In these cases, silent myocardial ischemia were higher than symptoms of myocardial ischemia (79.9% VS 20.1%, P＜0.05). Most frequent time happened myocardial ischemic was 06:00 to 12:00, while least frequent time happened myocardial ischemic was 0:00 to 06:00. When SMI attacks ,it had faster heart rate,238 episodes correlate with the mean heart rate≥85bpm , 44 episodes correlate with the mean heart rate＜85bpm(P＜0.05). Conclusion Dynamic Electrocardiogram(DCG) is the effective method for silent myocardial ischemia, which are favorable to clinical diagnosis and treatment of coronary heart disease.

dynamic electrocardiogram; silent myocardial ischemia; coronary heart disease

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.14.014

518036 广东省深圳市北京大学深圳医院心内科 (李美红 李晓苏 陈赛勇)