(河北省河北医科大学附属唐山市工人医院血液科,河北唐山,063000)

血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是以溶血性贫血、血小板减少、神经系统症状、发热和肾脏损害为特征的临床综合征,常称为“TTP五联征”TTP是一种致死的微血管血栓性疾病,其典型的病理损害为透明血栓广泛分布于全身微血管。本病可发生于任何年龄,但大多数在10～40岁,最多在30岁,女多于男,起病常较急。应用血浆置换(PE)治疗后,TTP病死率可从80%～90%降至25%左右,但PE虽然解决了有害及有益物质的问题,却未解决微血管病性溶血、微血栓形成等对症治疗问题。本院采用山莨菪碱联合血浆置换治疗TTP,动态检测乳酸脱氢酶(LDH)浓度变化,疗效较好,报告如下。

1 资料与方法

1998年5月～2008年12月,选择本院血液科、ICU、妇产科和肾脏内科等住院患者60例,按张之南《血液病诊断及疗效标准》,所有病例均符合血栓性血小板减少性紫癜诊断标准[1],随机将60例TTP患者分为2组。联合治疗组30例,男13例,女17例,年龄23～ 71岁,平均(46.20±9.98)岁;对照组 30例,男 14例,女 16例,年龄 24～70岁,平均(47.25±10.11)岁。

病例确诊后即行PE治疗,2组均应用美国COBE Spectra血细胞分离机,采用枸椽酸、枸椽酸钠血液保养液-A方(ACD-A)抗凝剂,以新鲜冰冻血浆为置换液,每次40 m L/kg,第1周每日1次,第2周隔日1次,第3周2次。联合治疗组同时使用山莨菪碱每次25mg/m2,加入5%葡萄糖中静脉滴注,每日1次,持续2～2.5 h,连用21 d。对照组单用PE。

观察2组临床疗效和不良反应,比较治疗前及治疗后第2、5、12、21天血清乳酸脱氢酶数值变化。

疗效判定:治愈:血小板、血红蛋白、网织红细胞、血肌酐完全正常,临床症状消失。有效:血小板上升达(50～100)×109/L,血红蛋白上升达(90～110)g/L,其余指标有不同程度的改善。无效:经充分治疗不能达到上述标准者。

表1 治疗组与对照组乳酸脱氢酶变化比较(n=30)(±s)

表1 治疗组与对照组乳酸脱氢酶变化比较(n=30)(±s)

组别 治疗前 治疗后第2天 治疗后第5天 治疗后第12天 治疗后第21天联合治疗组 1 385.60±362.22 788.80±198.72 456.25±122.23 208.82±48.78 177.80±28.93对照组 1 327.20±354.87 944.83±218.61 542.78±149.42 239.40±51.48 190.97±42.99 t值 0.631 2.893 2.455 2.363 1.392 P值 0.531 0.005 0.017 0.021 0.169

2 结 果

临床疗效比较:联合治疗组30例中18例治愈出院,有效10例,1例病情加重,出现昏迷,家属放弃治疗自动出院,1例因脑出血死亡,总有效率达93%。对照组30例中17例治愈出院,有效10例,1例因肾衰加重,家属放弃治疗自动出院,1例因肺感染、心衰死亡,1例因脑出血死亡,总有效率为90%。2组临床总有效率无统计学意义(P>0.05)。2组治疗前后乳酸脱氢酶变化比较见表1。

山莨菪碱不良反应轻微,在治疗剂量下,联合 治疗组30例均有轻微的口干、视物模糊,其中5例患者出现轻微心悸症状,以上症状均为一过性,1.5～2.0 h后症状消失,3 d后耐受治疗,上述症状均未再出现。所有病例均无发生兴奋、烦躁、瞻语、惊厥、心绞痛、尿潴留等,心电图均无变化。

3 讨 论

TTP的基本病理改变为终末小动脉和前毛细血管广泛血小板性微血栓形成,引起微血管病性溶血、血小板减少和器官功能障碍。临床表现为:贫血、血小板减少、肾损害、发热、精神症状等五联征[2]。随着诊疗、认识水平的提高,诊断率呈明显上升趋势。1996年对TTP发病机制的认识有了飞跃进展,认为大及超大的vW因子多聚体(UL-vWF因子)是TTP发病的重要因素,它存在于血小板、血管内皮细胞,微量存在血浆中[3]。1998年,Tsai和Furlan分别报道 TTP患者血浆中血管性假性血友病因子蛋白裂解酶(ADAM TS13/vWF-cp)活性严重缺乏,可致UL-vWFM因子于血浆中大量存在,初步向人们揭示了TTP的发病机制[4]。应用血浆置换前该病病死率高达95%,国外报道采用血浆置换后,其病死率可降至9%～22%,PE治疗的原理为去除UL-vWF、补充ADAMTS13[5-7]。

虽然PE解决了血浆中有害、有益物质的问题,但未解决微血管病的对症治疗问题,因此临床症状及各项化验指标恢复相对缓慢。UL-vWF因子可导致血管内皮细胞损伤及血小板黏附、聚集并释放5-羟色胺(5-HT)及血栓烷(TXA 2)而引起微血管收缩、痉挛、狭窄,致使血流速度减慢、微血管血栓形成,并由此而导致的微血管病性溶血性贫血、脑及肾功能等脏器的损害、血小板的大量消耗[8]。以上为山莨菪碱在TTP中的治疗提供了理论依据。山莨菪碱是我国科研人员从茄科植物唐古枝莨菪中提取的生物碱,为M胆碱受体阻断药,保护血管内皮细胞、减轻再灌注后脂质过氧化的损伤、抑制血小板聚集等多种作用。抑制心血管、抑制唾液腺、中枢兴奋、扩瞳作用较阿托品弱,但却能有效的解除5-HT及TXA 2引起的血管痉挛、收缩[9],使血流速度加快,从而改善微循环、防止血栓形成,避免脏器损害及微血管病性溶血。

LDH是反映血栓性血小板减少性紫癜疗效的最好指标,所以我们选择LDH来观察TTP治疗的疗效。它是红细胞无氧酵解酶系酶,当TTP等血管内溶血时,红细胞在血管内破坏释放LDH,导致LDH升高。治疗后如红细胞破坏减少或停止时,则LDH迅速降低。既往Patton等应用PE、泼尼松、阿司匹林、潘生丁等治疗 TTP并观测血小板及LDH水平以判定疾病活动度及预后,发现LDH水平治疗3 d后出现显著性差异。建议以治疗3 d后的LDH值作为是否治疗有效和存活的指标,治疗3 d无效者可考虑换用其他治疗[10]。我们对30例TTP患者应用山莨菪碱联合 PE进行治疗,结果显示总有效率达93%;虽然与对照组总有效率无差异。我们通过监测山莨菪碱联合PE治疗TTP后患者第2、5、12天的 LDH数值,发现同比单用PE治疗的LDH下降速度快,说明山莨菪碱能明显减少TTP患者微血栓形成及红细胞破坏,加速TTP患者病情的恢复。

[1] 张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].北京:科学出版社,2007:33.

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[10] Patton JF,Manning KR,CaseD,et al.Serum lactatedehyd rogenase and platelet coun t predict survival in thrombotic th rombocytopenic purpura[J].Am J of Hematol,1994,47(2):94.