郦红艳，李 晖，虞 萍

（江苏大学附属镇江第四人民医院儿科，江苏镇江 212001）

重型新生儿破伤风病情凶险，治疗棘手，病死率极高。据报道，我国新生儿破伤风的死亡率为20%～30%，而重型破伤风国内报道死亡率高达44.4%以上[1]。我院近几年收治了2例重型破伤风，均抢救成功，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院分别于2005年10月10日和2009年10月18日收治2例重型新生儿破伤风，男女各1例，均为外地流动人口。发病年龄1例为4 d，体重3.17 kg；另1例6 d，体重3.3 kg，均为足月儿。发病至首次抽搐时间＜36 h，2例均患脐炎、肺炎和高胆红素血症，1例合并败血症，1例并有消化道出血。

1.2 诊断标准

均系旧法接生，2例均有断脐消毒不严史，潜伏期≤6 d，发病48 h内出现痉挛，临床表现为牙关紧闭，全身肌肉强直痉挛，刺激后加重，持续抽搐不易控制，有喉痉挛，伴有呼吸困难、发绀，多次发生窒息，其中1例合并有高热、肢端发凉和心动过速，符合破伤风重型表现[2]。

1.3 方法

1.3.1 控制痉挛 入院后均予大剂量安定止痉，先给予安定0.3～0.5 mg/kg 静脉推注，并给予安定＞6 mg/（kg·d），24 h 持续静脉滴注微泵维持，其间又加用5%水合氯醛1 ml/kg灌肠或鲁米那静脉推注，后因频繁抽搐难以控制，且1例高热，采用复方氯丙嗪联合东莨菪碱疗法。从最小剂量开始，每6小时1次静脉注射，酌情增加剂量，以达到体温稳定，呼吸平稳，以不许大抽，允许小抽，不能不抽为原则。待抽搐明显好转后，减量并停用复方氯丙嗪，改用安定0.30～0.75 mg/kg次缓慢推注或5%水合氯醛1 ml/kg次灌肠交替使用。

1.3.2 中和毒素 TAT 1 500 U脐部封闭，15 000 U静脉注射1次。

1.3.3 控制感染 入院时静脉用青霉素及头孢菌素，酌情调整抗生素，第1周加用甲硝唑，甲硝唑具有杀灭破伤风杆菌的作用，从而减轻或杜绝外毒素的产生；另外，降低痉挛期时间，减少因抽搐而窒息死亡[2]。

1.3.4 营养支持 发病初期禁食，2例均因家庭经济拮据仅给予一般营养支持，痉挛减轻后给予鼻饲配方奶，第4周末痉挛发作较少仍不能吸吮时采用自制的滴管喂哺。

1.3.5 对症处理 入隔离病房，置暖箱内，避声光，护理及必要的操作集中完成，尽量减少刺激；及时吸痰以保持呼吸道畅通，窒息及青紫时给氧吸入，必要时气囊面罩加压给氧；频繁抽搐伴有脑水肿时予20%甘露醇降颅压。

2 结果

其中1例频繁抽搐用大剂量安定治疗1 d后，疗效欠佳，且出现高热，改复方氯丙嗪及东莨菪碱治疗，2 d后体温正常，15 d后抽搐明显好转，改安定治疗16 d，抽搐止。另1例用大剂量安定治疗3 d，仍频繁抽搐，给予加复方氯丙嗪及东莨菪碱治疗4 d，抽搐明显好转，后继续安定治疗23 d，抽搐止。2例分别于住院36、33 d痊愈出院。

3 讨论

新生儿破伤风是由破伤风杆菌经脐部侵入而引起的一种严重感染性疾病，以牙关紧闭、局部或全身肌肉呈强直性和阵发性痉挛为特征，而重型破伤风发病后短时间内即出现痉挛，全身肌肉强直，几乎每分钟均有发作，且不易控制，可导致呼吸肌与喉肌痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭死亡，也是国内外报道新生儿破伤风死亡率较高的原因[3]。我科近几年收治了2例重型破伤风患儿，经抢救全部成功。笔者认为，除了积极防治继发感染提高新生儿破伤风生存率外，控制痉挛是治疗破伤风成败的关键。

目前，在新生儿破伤风止惊药物的选择中，安定松弛肌肉及抗惊厥作用强而迅速，不良反应小，已是新生儿破伤风止惊治疗的首选药物。多家报道，采用重庆医科大学儿童医院的经验每日安定剂量＞6 mg/kg[4]可缓解痉挛。本组2例重型破伤风，抽搐频繁，持续时间长不易控制，尽管笔者采用了缓慢静注及持续微泵静滴安定每天8 mg/kg，收效甚微，其间又加用鲁米那静注及水合氯醛灌肠，短时间内虽能缓解，但频繁反复的痉挛发作仍难以控制，而增加安定的剂量易导致呼吸抑制。此后笔者采用了复方氯丙嗪联合东莨菪碱疗法，取得了良好的效果，其中1例患儿持续高热、心动过速，肢端发凉，应用后体温迅速下降，症状改善。由于复方氯丙嗪的副作用相对较多，笔者从小剂量开始，＜1 mg（/kg·次），每6小时1次，并根据痉挛情况调整剂量，使患儿维持在呼吸平稳，有轻微抽搐的亚冬眠状态，同时联合东莨菪碱治疗，持续使用7～10 d后减量并停用。东莨菪碱除对中枢神经系统有较强的抑制作用外，还可兴奋呼吸中枢，改善微循环，减少呼吸道分泌物，两药合用时有协同作用[3]。

重型破伤风经治疗后全身肌肉强直性痉挛逐渐减轻，但呼吸肌和喉肌痉挛发作仍频，且持续时间较长。痉挛后期分泌物增多和喉肌痉挛是新生儿破伤风窒息死亡的重要原因。本组病例多次发生窒息致呼吸停止，除用安定止惊外，需吸痰，气囊面罩正压人工呼吸方能恢复自主呼吸。笔者认为，后期观察极为重要，需要及时清除呼吸道分泌物，发生窒息时复苏要迅速。

良好的营养支持是新生儿破伤风康复的重要条件，由于新生儿破伤风咽喉肌痉挛，早期不能进食，鼻饲可引起痉挛发作，且奶液反流而致吸入性肺炎、窒息等也是引起死亡的重要原因，故早期应给予胃肠道外全静脉营养，痉挛减轻后改鼻饲喂养。既保证营养，又减少发生窒息及吸入性肺炎的概率[5]。本组2例均为外地来此打工者，家庭经济拮据，无力支付全静脉营养费用，仅能给予一般支持治疗，在患儿痉挛减轻后笔者给予鼻饲配方乳，持续至第4周时吞咽动作已有，而吸吮功能仍差，我科自制滴管将奶汁滴入口腔后部喂养，同时加强患儿吸吮功能训练，等吸吮功能恢复后逐渐予奶瓶奶嘴喂养，2例出院时体重均有所增加。

[1]吴梓梁.实用临床儿科学[M].广州∶广州出版社,1998∶791-796.

[2]陆冬梅.微量泵输入安定治疗新生儿破伤风34例临床分析[J].华夏医学,2008,21(6)∶1119-1120.

[3]胡亚美,江载芳,褚福荣.实 用儿科学[M].上册.7 版.北京∶人民卫生出版社,2002∶905-908.

[4]金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京∶人民卫生出版社,2007∶355-357.

[5]黄海碧.重型新生儿破伤风治疗体会[J].右江医学,2009,37(4)∶459-460.