刘 辉，叶小汉，高洪军，理建华

（河南省漯河市第六人民医院，河南漯河 462000）

急性结石性胆囊炎是最常见的外科急腹症之一，手术是重要的治疗措施，术式的选择除了要根据患者的全身状况外，胆囊局部及周围组织的病理改变是一个重要的决定因素。腹腔镜胆囊切除术（larparoscopic cholecystectomy，LC）是公认的治疗有症状胆囊结石的首选手术方式[1]。2004年10月～2009年12月笔者对260例合并Calot三角病理改变的急性结石性胆囊炎病例实施了腹腔镜手术，其中施行LC 245例，施行胆囊次全切除术9例，施行胆囊造瘘术6例，无中转开腹病例，效果良好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组260例病例中，男104例，女156例；年龄16～81岁，平均51岁；急性单纯性胆囊炎129例，急性化脓性胆囊炎106例，急性坏疽性胆囊炎25例；合并胆囊十二指肠内瘘2例，合并胆囊颈炎性肉芽肿1例，合并右膈下脓肿1例。造成Calot三角病理改变的因素：胆囊颈部结石嵌顿237例，占91%；Hartmann囊扩张208例，占80%；胆囊淋巴结肿大224例，占86%，其中94例化脓；胆囊管异常扩张短缩19例，占7%；胆囊管结石13例，占5%。同时存在2种以上病理改变因素有231例，占89%。患者均于术前1周进行了彩超检查，被确诊为胆囊结石，部分病例同时行螺旋CT助诊。

1.2 手术方法

采用全身麻醉四孔法或三孔法操作，气腹压力13～15mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），230例胆囊周围粘连及 Calot三角异常改变予以解剖，15例Calot三角致密纤维化粘连呈冰冻状，试行分离失败，205例胆囊明显肿大饱胀给予穿刺减压，131例抽出脓性胆汁，230例顺行切除胆囊，15例顺逆结合切除胆囊，9例行胆囊次全切除术（残端封闭2例，残端未封闭7例），胆囊次全切除术加十二指肠瘘一期缝合术2例，胆囊切开取石加胆囊造瘘术6例。131例患者术中于文氏孔处放置单个腹腔引流管引流，15例置双管引流，近端分别置于胆囊残腔和文氏孔处。

2 结果

本组260例病例中施行胆囊切除术245例，占94.2%；施行胆囊次全切除术9例，占3.5%；施行胆囊造瘘术6例，占2.3%；无中转开腹病例，全组均获痊愈。手术时间45～120 min，平均 65 min；术中出血 10～100 ml。 术后第 1 天开始进流质饮食，肠蠕动恢复后逐渐过渡到半流质和普通饮食。术后住院时间3～7 d，平均5 d，应用抗生素3～6 d。术后发生剑突下戳孔感染2例，无腹腔内胆瘘、出血等并发症。胆囊造瘘管和胆囊残腔引流管于术后2～4周来我院复查予以拔除，所有患者均获痊愈。随访3个月～4年，回访率为96%，1例老年患者死于肝硬化，3例老年患者死于心脑血管疾病，其余病例均健康。

3 讨论

3.1 Calot三角区常见病理改变因素

胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，胆囊急慢性炎症多伴该淋巴结肿大，淋巴结大小与胆囊炎病变程度不一定成正相关，但其病理改变程度却与胆囊炎的病理改变程度成正相关[1]。本组胆囊淋巴结肿大224例，其中94例化脓，肿大的淋巴结遮盖或填塞Calot三角，化脓的淋巴结与胆囊、肝外胆管粘连，尤其病程72 h以上者淋巴结及局部炎性反应增厚的腹膜与Calot三角结构融为一体，严重影响其解剖。本组胆囊颈部结石嵌顿237例，较大的结石持续嵌顿，不仅占据Calot三角压迫胆囊管和肝外胆管，使胆囊壁与肝外胆管形成紧密粘连，而且会引起Hartmann囊极度扩张。本组Hartmann囊扩张208例，扩张和充满结石的Hartmann囊与肝外胆管粘连挤压胆囊管，并于Calot三角后凸入小网膜孔，病程72 h以上者或既往有胆囊颈部结石嵌顿病史者，Hartmann囊往往在Calot三角区形成致密粘连，严重影响其解剖。胆囊管异常扩张短缩可使Calot三角区范围变小，有时会误认为是胆囊颈，如过度牵拉或解剖不当易误伤肝外胆管，本组胆囊管异常扩张短缩19例，其中11例合并胆囊颈部结石嵌顿Hartmann囊扩张，明显增加了Calot三角区的解剖难度。胆囊管结石所致胆囊流出道梗阻并不少见，本组13例，均不同程度地造成Calot三角区范围变小，因合并胆囊淋巴结肿大等其他因素而使解剖Calot三角区的难度增加。

3.2 术式的选择

随着腹腔镜技术的不断发展和临床经验的积累，腹腔镜手术适应证逐渐放宽，大多数急性结石性胆囊炎，包括化脓性和坏疽性胆囊炎的手术，都可以通过腹腔镜完成。本组260例全部经腹腔镜完成，无中转开腹病例。笔者认为，腹腔镜下术野清晰，通过熟练运用各种器械和手术操作技巧，可以完成各种复杂解剖，比开腹状态下的解剖更加精细，对于合并Calot三角病理改变的急性结石性胆囊炎优势更为明显，腹腔镜下无法完成的解剖，中转开腹也无济于事。腹腔镜手术术式的选择首选LC，笔者认为，无论胆囊病变程度如何，只要充分估计Calot三角区的病理改变并合理解剖，绝大多数能够成功完成LC，本组260例成功施行LC 245例。对于Calot三角区致密纤维化粘连试行解剖失败者，不要强行游离，应根据胆囊病变程度选择胆囊次全切除术或胆囊切开取石胆囊造瘘术[2-3]，本组符合此情况者有15例，其中2例合并胆囊十二指肠内瘘，实施了胆囊次全切除术加十二指肠瘘缝合修补术，均获得了满意的疗效。

3.3 腹腔镜手术操作技巧

Calot三角区的处理是腹腔镜手术的关键性步骤[4]。

3.3.1 充分显露Calot三角区 本组大部分病例存在胆囊与大网膜、十二指肠、胃窦或横结肠不同程度的粘连，甚至形成包裹，以胆囊体部、颈部为甚。疏松的粘连，容易分离；包裹性粘连，可配合吸引器头剥离，既可增加剥离的力度，也可减少副损伤，且可随时吸除局部渗血、渗液，保持术野清晰。胆囊与横结肠的致密粘连，应在胆囊壁浆膜层下分离，以免结肠损伤而造成严重后果。分离胆囊周围粘连后，大部分病例Calot三角区尚不能充分显露，必须对肿大饱胀的胆囊进行减压，进而减轻Hartmann囊扩张对Calot三角区的影响。笔者使用12号长注射针头经腹壁行胆囊穿刺抽液减压，效果良好。大部分病例经分离粘连和胆囊减压后，Calot三角区域已能显露，少数胆囊颈部巨大结石嵌顿会影响Calot三角区的充分显露和松弛，需先行胆囊切开取石。大块结石不易取出，可使用吸引器头或电凝棒拨出。

3.3.2 合理解剖Calot三角区 急性病程72 h以内者，Calot三角区以充血水肿或化脓改变为多见，其界线模糊不清，应从胆囊壶腹下部开始切开浆膜逐渐向上分离，大多数情况下因局部水肿增厚及渗血渗液不可能很快找到胆囊管，可配合使用吸引器头钝性剥离，效果较好，能同时起到分离、吸引和防止副损伤三大作用。如发现有肿大淋巴结，与其连接处往往就是胆囊血管，要避免损伤，无需要摘除淋巴结，胆囊动静脉支或副肝管数量和位置变异较多，在解剖结构不清的情况下，能将动静脉一并结扎的只是少数，不能贪多，应逐一钳闭，随着胆囊血管的离断，胆囊淋巴结无论被留在胆囊侧或胆总管侧均无需再游离切除。此时如Hartmann囊无明显扩张，寻找胆囊管就较为容易，如Hartmann囊明显扩张并凸入文氏孔，术者可借助左手抓钳的力量和方向牵引翻转胆囊，交替进行胆囊前三角和后下三角的游离。部分病例胆囊管水肿短粗，钳闭钛夹往往不牢靠，可改用7-0号丝线结扎之。存在胆囊管结石者，如位于远侧端且结石不大，可向胆囊腔方向推挤，如不成功，也不会影响胆囊管的处理；如结石位于胆囊管近侧段或结石较大，往远端推挤大多不会松动，可于其近侧缘处嵌闭一钛夹，防止解剖过程中结石滑入胆总管，然后切开胆囊管取石，最后缝扎胆囊管近侧段。急性病程72 h以上者，Calot三角区的粘连致密度增加。如既往无急性发作病史，解剖Calot三角区及完全切除胆囊的成功率仍然较高，需要注意的是胆囊壶腹与肝外胆管之间的粘连。笔者遇到多例肝总管与胆囊壶腹粘连并向胆囊侧移位，即使已离断胆囊管，但该粘连仍会造成假象，切不可把它当成脂肪窗进行分离，应该从胆囊壶腹处自下向上沿胆囊壁解剖，多数需要做胆囊浆膜下剥离跨过胆囊壁与肝总管的粘连。如既往有反复急性发作病史或严重发作病史，Calot三角区粘连致密度及局部组织韧度会显著增加，可试行解剖，如发现其为纤维致密粘连成冰冻状，不可强行解剖，也无需马上中转开腹，可行胆囊次全切除术或胆囊切开取石胆囊造瘘术，两种术式均需取净结石，尤其不要忽略了胆囊颈管内嵌顿的小结石。对于胆囊次全切除术者，应剥除或电凝烧灼其残壁黏膜，见到能冒胆汁的胆囊管开口者只是少数，应予以缝扎，不见胆汁者为多数，无需刻意找到胆囊管开口，更不能盲目试探和缝合而破坏本已发生炎症纤维性狭窄或闭锁的胆囊管，也无需每例都缝合封闭胆囊残腔[5]，问题的关键是引流管一定要放置妥当，引流管近端要置于胆囊残腔内，并借助厚韧的胆囊壁固定之防止其滑脱至他处，文氏孔处要另置一引流管，术后保持引流通畅，不会引起严重并发症。遇有胆囊十二指肠内瘘者，可一期行十二指肠瘘口缝合术，并将游离的大网膜覆盖固定之，笔者曾按此法处理2例，效果良好。

综上所述，急性结石性胆囊炎Calot三角病理改变种类多样，其综合病变与既往病史及急性病程有关，是影响术式选择的主要因素。正确辨认和合理解剖Calot三角，是成功实施LC的关键。对于Calot三角区无法解剖的病例，在腹腔镜下施行胆囊次全切除术或胆囊切开取石及胆囊造瘘术是安全可靠的。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:536-550.

[2]胡三元.腹腔镜临床诊治技术[M].济南:山东科学技术出版社,2002:71-82.

[3]胡三元,亓玉忠.腹腔镜外科手术彩色图谱[M].济南:山东科学技术出版社,2004:17-19.

[4]陈训如,田伏洲,黄大熔.微创胆道外科手术学[M].北京:军事医学科学出版社,2000:186-189.

[5]孙友俊,李高岩,苏忠,等.腹腔镜胆囊大部切除术不闭锁缝合胆囊残端的可行性研究[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(4):334-335.