窦洪光

（黑龙江省农垦总医院肿瘤科，黑龙江哈尔滨 150088）

晚期喉癌的治疗为综合治疗，包括放疗、化疗和手术。单一治疗疗效差，无论是放射治疗，或是外科治疗，其效果均差。即使体质较好或年轻患者，且适合手术治疗，手术也难以取得满意效果，因晚期患者肿瘤侵犯范围大，颈部解剖范围小，完全切除肿瘤非常困难，空白边界也难以达到安全范围。相应并发症也较高，术后患者生活质量差。综合治疗有其自身优势，可在不影响生存的情况下保留喉的功能。因此，晚期喉癌治疗模式通常为：气道在梗阻明显时，行全喉切除术+术后放化疗；气道梗阻不严重者，以术前放化疗+手术治疗为主，部分患者经有效的术前放化疗后，可行较为保守的手术或直接行根治性放疗。最近，由于新辅助化疗+同步放化疗在治疗晚期喉癌中取得突破性进展，逐渐成为晚期喉癌治疗的标准方案。下面就以下方面进展作一综述。

1 新辅助化疗在晚期喉癌中的应用

有关新辅助化疗的作用自20世纪80年代以来就已进行研究，主要用于适合手术的晚期喉癌、下咽癌及口咽癌等。其目的是在保证现有治愈率的前提下，希望通过新辅助化疗+根治放疗，一方面获得和根治性手术一样的效果，另一方面又最大可能地保留器官的功能。由于对化疗敏感的肿瘤对放疗也较敏感，因此，新辅助化疗也用来预测随后放疗的敏感性。对于敏感患者，行根治性放疗，保留器官，从而避免手术治疗。对于化疗不敏感患者，则以手术治疗为主。如20世纪90年代初VA协作组及Pignon通过Mata分析随机性研究表明，对晚期可手术的喉癌采用DDP+5-FU的新辅助化疗2～3个周期，肿瘤的有效率超过80%，完全缓解率达40%～50%，3年生存率达68%，与全喉切除术+术后放疗的效果相似，且有2/3的患者（64%）有效地保留了喉功能。研究结果提示，2～3个周期新辅助化疗后，若肿瘤分期归至T1或临床肿瘤有很好的局部控制作用，接受放射治疗。

2 同步化疗在晚期喉癌中的应用

同步化疗有其自身优势，可在不影响生存的情况下保留喉功能、增加放疗敏感性，从而提高局部控制率，同时控制远处转移，二者联合理论上可以提高疗效。临床研究结果也表明同时放化疗有效率较高，有提高肿瘤局控率、改善预后的可能，如Browman荟萃分析了18个头颈部鳞癌（包括喉癌）同步化疗+放疗与单纯放疗的疗效对比的随机性研究结果，显示以铂类化合物为主的同步放化疗改善了肿瘤的局部控制率及远期生存情况，优于常规分割放疗。Mata分析也得出了比较明确的结论，其中Munro等发现使用同步放化疗总生存率较单纯放疗提高12%，EI-Sayde等报道了类似结果，其死亡率下降22%。

另外，同步放化疗在保留患者喉功能中起重要作用。全喉切除术造成患者永久气管切开和发音功能丧失，降低生活质量。研究表明，由于全喉切除术对患者生理和美容的影响，一部分人愿意用14%的预期生存时间来避免全喉切除术。Mata分析报道，标准全喉切除术+术后放疗较单纯放化疗总生存率高6%，但差异无统计学意义。

因此，通过同步放化可保留部分患者喉功能，与传统治疗相比，不影响其总生存率，这种治疗方式在体力状态好者可能成为标准方案。

3 新辅助化疗联合同步放化疗在晚期喉癌中的应用

新辅助化疗可预测放疗敏感性，因此在标准同步放化疗前增加新辅助化疗成为目前研究的热点之一。

Calais等入组220例晚期喉癌患者，行新辅助化疗，分为TPF组和PF组，疗效明显者行同步放化疗，无效者行手术治疗或加行术后放疗。3年随访表明，保留喉功能分别为73%和63%，RR为82.8%和60.8%，CR为43.4%和30.4%，但总生存率未见明显差异。同时观察到三药联合化疗黏膜副作用低，能充分耐受。TAX 323试验和EORTC 24971试验也显示放疗前行三药新辅助化疗疗效明显优于顺铂联合5-氟尿嘧啶（PF）双药化疗，且总生存率明显延长。由此可见，联合紫杉类药物的新辅助化疗+同步放化疗有效率更高，能显著提高保喉率和生存率，且相对安全，因此，含紫杉类的三药新辅助化疗+同步放化疗有望成为治疗晚期喉癌的新手段。

4 靶向治疗联合放疗的应用

喉癌等头颈部肿瘤中表皮生长因子受体（EGFR）过表达率可高达70%～80%。此类患者，往往恶性度高，预后差。通过靶向治疗阻断EGFR传导通路的药物有厄洛替尼、吉非替尼、西妥昔单抗等。这些药物与EGFR的配体结合域结合，从而阻断下游信号传导通路，达到靶向治疗肿瘤的目的。其副作用一般都可耐受。

临床研究发现通过单克隆抗体阻断EGFR联合放疗具有协同作用。Bonner等报道了一项比较单纯放疗或放疗联合西妥昔单抗治疗局部晚期头颈部鳞癌（SCCHN）的Ⅲ期临床研究。研究的主要终点为疾病的局部控制时间，次要终点为总生存期（OS）、肿瘤无进展生存期（PFS）、有效率和安全性。结果显示，西妥昔单抗联合放疗组的中位局部控制时间为24.4个月，而单用放疗组仅为14.9个月（局部进展或死亡的风险比为0.68，P=0.005）。两组远处转移率相似，2年转移率分别为16%和17%。毒性反应方面，除痤疮样皮疹和输液反应外，两组≥3级不良反应（包括黏膜炎）的发生率无显著性差异。以上结果明确显示，高剂量放疗联合西妥昔单抗治疗局部进展期SCCHN能在不增加放疗相关不良反应的基础上显著提高肿瘤局部控制时间、PFS和中位OS，并降低死亡率。正是由于这一具有划时代意义的研究结果，美国FDA批准将西妥昔单抗联合放疗用于治疗局部晚期SCCHN。

另外，研究发现，在血管内皮生长因子（VEGF）高表达的喉癌患者，中位生存率低，中位生存时间短，血清VEGF表达高，预后差。临床前期研究表明，联合抗VEGF和放疗可增加放疗效果，随着研究不断深入，可望产生令人鼓舞的结果。

总之，在治疗方案组的选择上，必须综合考虑两方面的因素：最大可能提高喉癌的局部控制效果；在保证局部控制的基础上，尽最大可能保留患者的喉功能。随着放化疗及靶向治疗的进步，晚期喉癌综合治疗会越来越成为其治疗的主要手段。

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