476000 河南省商丘军分区卫生所 郭礼全 张雯莉

1 病例资料

例1，男，72岁，因牙齿疼痛4 h就诊。患者4 h前突然出现左侧牙齿剧烈疼痛，并伴有左侧面颊和颈部放射痛。当时曾到牙科诊所就诊，按牙根发炎给予消炎、止痛及局部处理，自觉症状稍有好转，未引起本人的重视。4 h后在排便时上述症状再次出现，并较前明显加剧，同时伴有心前区不适、心慌、出汗、恶心，但无胸痛、胸闷症状。又一次到牙科诊所处理无效，转入我所。患者既往有高血压病史8年，糖尿病病史12年。查体：血压140/92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，痛苦表情，心率102次/min，心律整齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图检查示窦性心动过速，V1～V4导联QRS波呈QR型，ST段呈弓背向上抬高0.2～0.3 mV，T波倒置，V5～V6ST段压低0.2 mV。急 查 心 肌 酶 ：CK 480 U/L，AST 540 U/L，LDH 286 U/L，CK-MB 112 U/L。诊断：急性前壁心肌梗死。入院后经溶栓、扩冠、营养心肌等治疗32 d，临床治愈出院。

例2，女，68岁，因上腹部疼痛3 h就诊。患者3 h前突发上腹部疼痛，并伴有轻度恶心，但无呕吐、腹泻及胸部不适等症状。当时曾到合作医疗点就诊，按胃痛给予复方胃友、山莨菪碱(654-2)口服，症状稍有缓解。3 h后自觉腹痛症状较前明显加重，并出现心前区不适、心慌、出汗，但无胸痛症状，服药无效转入我所。患者既往有高血压病史11年。查体：血压170/90 mmHg，面色苍白，表情痛苦，心率89次/min，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清晰，腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征(-)。心电图检查示Ⅱ、Ⅲ、avF导联QRS波呈QS型，ST段呈弓背抬高0.2～0.4 mV，T波倒置，V1～V3导联ST段压低0.2 mV，T波双向，V4～V6导联T波低平。查心肌酶CK 560 U/L，CK-MB 162 U/L，AST 362 U/L，LDH 380 U/L。诊断：急性下壁心肌梗死。住院治疗38 d，临床痊愈出院。

2 讨论

2.1 典型急性心肌梗死(AMI)临床表现 AMI是由于冠状动脉供血急剧减少或中断导致的急性心肌缺血性坏死。典型的AMI表现为明显而持久的胸骨后或心前区压榨样疼痛，休息和舌下含服硝酸甘油无效，结合典型特征性心电图改变(持久的病理性Q波，ST段弓背向上抬高，宽而深的倒置T波)及血清心肌酶学改变，大多能早期及时诊断。本文2例误诊分别以牙痛和上腹部疼痛表现为主，缺乏AMI的典型表现。

2.2 误诊原因 AMI有典型心电图表现者仅占70%～80%[1]，一部分AMI患者缺乏典型临床表现和特征，早期极易被误诊和漏诊，分析原因如下。

2.2.1 临床症状不典型 例1为老年男性，以牙痛为首发表现，虽是AMI常见放射性疼痛部位，但疼痛的性质过于剧烈，临床较为少见，病人无胸痛、胸闷、心慌等AMI的典型表现，故发生早期误诊。例2为老年女性，以腹部疼痛为主要表现而就诊，无胸痛、胸闷、心前区不适、心慌等，临床忽略AMI的存在。文献报道，在AMI中以胃肠道表现为主的占2.7%～17.6%，占无痛性心肌梗死的90%[2]，常见原因为心肌病变刺激引起迷走神经对胃肠的反射作用，而出现腹部疼痛、恶心、呕吐等表现。

2.2.2 医生知识面狭隘 基层临床医生对典型临床表现的AMI可以作出正确诊断，但对于临床症状不典型AMI患者出现的少见症状，特别是对同症多病出现的表现，缺乏全面、细致、系统的分析，知识面相对狭隘，也是造成误诊的原因。

2.2.3 忽略心电图常规检查 体表心电图目前仍是早期诊断AMI常用的手段，它不仅具有对人体无创伤，操作简便等特点，而且能指导医生了解心肌梗死的演变和梗死面积的估计。本文2例老年患者，在发病的早期都未做常规心电图检查，因而造成了临床误诊。

3 防范误诊措施

3.1 要重视病史和临床症状 对既往有冠心病、糖尿病、高血压等病史者，特别是老年患者，虽无典型的AMI表现，但如有难以解释的腹痛、牙痛、下颌痛、上肢和肩背疼痛，且经对症治疗症状不能缓解时，应高度怀疑不典型AMI的可能，对出现的心律失常、低血压，也应考虑到AMI的可能。

3.2 及时做心电图检查 医生在接诊中老年患者时应常规做心电图检查，尤其是对症状与临床不相符的老年患者，更应常规建议做心电图检查，及时了解心肌供血情况，对首次心电图检查无明显异常者，不应草率否定AMI的诊断，应考虑心电图的演变可能，注意动态观察。

3.3 重视心肌酶的检测 血清心肌酶学检测能够提高不典型AMI的诊断率，当心肌损伤时所致血清心肌酶改变，对早期诊断AMI尤为重要，特别是对症状不典型和心电图改变不明显的AMI患者，通过检测心肌酶CK-MB和特异性肌钙蛋白T指标变化，来提高不典型AMI的确诊率，同时对指导临床治疗也具有重要作用。

[1]翟亚东，田福星.首发症状不典型的急性心肌梗死误诊分析[J].临床荟萃，2003，18(15)：878-879.

[2]唐宝全.特殊类型心肌梗死[M].北京：人民军医出版社，1992：43-47.