马静

（吉林省磐石市医院，吉林磐石 132300）

外伤性急性硬脑膜下血肿病情发展急重，致残率及死亡率高，一经诊断，刻不容缓，应争分夺秒，尽早治疗，及时抢救是提高生存率的关键[1]。笔者回顾性分析我院收治的68例外伤性急性硬膜下血肿患者的临床资料，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2008年6月～2009年5月收治的外伤性急性硬膜下血肿患者68例，其中，男48例，女20例；年龄5～63岁，平均（38.4±1.2）岁。硬膜下血肿部位：顶叶4例，枕叶5例，额叶9例，颞叶34例，后颅窝2例，血肿波及2个或2个以上脑叶者14例。患者合并颅骨骨折28例，颅底骨折13例，脑挫裂伤17例，硬膜外血肿4例。致伤原因：交通事故伤28例，坠落伤18例，打击伤12例，砸伤4例，挤压伤1例，其他伤5例。患者受伤至入院时间 1 h～3 d，平均（9.5±0.7） h。 患者入院后行格拉斯哥昏迷评分（GCS）：3～5 分 12 例，6～8 分 29 例，9～12分 16例，13～15分 11例。

1.2 治疗方法

17例患者采用保守治疗，包括脱水降颅压、止血、维持水、电质平衡紊乱等对症治疗，其中7例改行手术治疗。急诊手术治疗的51例患者及保守治疗无效改行手术治疗的7例均采用标准大骨瓣开颅血肿清除术，术中出现急性脑肿胀者行去骨瓣减压，术后放置硬膜下引流。

1.3 疗效判定[2]

治疗后3个月行GOS评分，死亡：1分；植物生存：2分；重度病残、意识清楚但生活不能自理：3分；中度病残、生活能自理：4分；恢复良好、正常生活但有轻度神经障碍：5分。

2 结果

本组68例患者中，恢复良好30例，占44.1%；中残15例，占22.1%；重残4例，占5.9%；植物生存2例，占2.9%；死亡17例，占25.0%。

3 讨论

急性硬膜下血肿（血液积聚在硬脑膜与蛛网膜之间，通常是由于桥静脉破裂出血）与脑内血肿常见于严重的头部外伤，配合严重的脑水肿，它们是大多数死亡病例的致死原因。这三种情况都能引起通过小脑幕切迹的脑疝，造成昏迷进展性加深，脉压增宽或散大伴光反应消失，强直性偏瘫伴腱反射亢进，四肢强直，去皮质强直或去大脑强直（由于进展性自头端向下扩展的神经功能障碍）[3]。CT或MRI通常能显示可以进行手术治疗的一些病变[4]，巨大血肿的手术切除可能挽救生命，但外伤后致残率往往很高。故对于外伤性急性硬膜下血肿必须做到早期诊断、及时处理，才能有效地降低病死率。

外伤性急性硬膜下血肿无论施行手术与否，均须进行及时、合理的非手术治疗。治疗过程中必须动态观察患者的意识、临床症状和动态CT扫描，一旦发现血肿增大，立即改为手术治疗。本组保守治疗的17例患者中有7例中途改行手术治疗。51例采用标准大骨瓣开颅血肿清除术治疗。笔者体会手术过程中，若患者已处于双侧瞳孔散大、病理性呼吸等晚期脑疝表现，为了迅速减压，可先行血肿穿刺放出血肿的液体部分，达到部分减压的目的，再进行其他术前准备及麻醉，麻醉完毕后采用骨窗开颅咬开骨窗应足够大，同时行颞肌下减压[5]。骨瓣打开或骨窗形成后，即已达到减压的目的。因此时颅压已得到一定的缓解，为减少出血，血肿清除应自血肿周边逐渐剥离，遇有破裂的动静脉即电凝或缝扎止血；脑膜中动脉破裂出血可电凝、缝扎及悬吊止血，必要时填塞棘孔，血肿清除后仔细悬吊硬膜，反复应用生理盐水冲洗创面。对所有出血点进行仔细止血，防止术后再出血。硬膜外血肿清除后，若硬膜张力高或硬膜下发蓝，疑有硬膜下血肿时，应切开硬膜探查，避免遗漏血肿，遗漏血肿是造成患者术后死亡的重要原因之一，切勿轻易去骨瓣减压而草率结束手术。术毕，悬吊硬脑膜于骨窗外缘，还纳骨瓣，分层缝合头皮，硬膜外置橡皮条引流24～48 h。对于巨大硬膜外血肿脑疝的患者，血肿清除后可采取去骨瓣减压，以免手术大片脑梗死水肿、再次发生脑疝。

综上所述，外伤性急性硬膜下血肿患者应根据病情轻重及时选择合适的治疗方法，有手术指征者争取在患者昏迷前或者瞳孔散大前进行手术。

[1]童凌云,时方甸,张浩.急诊绿色通道在抢救急性硬膜下血肿患者中的价值[J].中华创伤杂志,2005,21(6):21.

[2]裔德超,易泽洪,黄亮.急性外伤性硬膜下血肿50例临床分析[J].实用医院临床杂志,2008,5(3):88.

[3]赵康,黄月霞,冷国玉.急性硬膜下血肿CT征象变化对临床的指导意义[J].基层医学论坛,2005,9(4):34.

[4]陈清璐,陈庆泳,施洪生,等.38例急性硬膜下血肿选择性非手术治疗体会[J].右江民族医学院学报,2004,26(5):682.

[5]王琦,荆友斌,张书仁.标准大骨瓣开颅减压术97例临床疗效分析[J].潍坊医学院学报,2008,30(5):459.