临床药师参与1例十二指肠溃疡伴出血患者的治疗体会

2010-02-17谭玉金

中国医药导报 2010年33期

谭玉金，曹静

（1.山东省临沂市兰山区计划生育妇幼保健服务中心，山东临沂 276000；2.山东省临沂市人民医院药学部，山东临沂 276000）

十二指肠溃疡是一种常见的慢性消化道疾病，也是一种全球性的多发病。疾病的发生与幽门螺杆菌（Hp）感染、胃酸分泌过多、长期使用非甾体类抗炎药等因素有关。现将笔者参与治疗的1例十二指肠溃疡伴出血患者的体会总结如下，就临床药师开展工作的切入点与同行们探讨。

1 临床资料

患者男，24岁，主诉“因间断性上腹部不适，黑便1d”于2010年6月17日入院。病史：患者于2010年6月2日无明显诱因出现上腹部不适，间断性绞痛，饥饿时明显，进食或用手按压可减轻，伴腹胀、食欲减退。6月16日饮酒后出现黑便3次，量约200 ml，晕厥2次，伴头昏、乏力。就诊于当地医院，给予止血、抑酸、输血及补液等处理，患者仍间断黑便，量约1 500 ml，为暗红色血便。体格检查：体温36.3℃，脉搏66次/min，呼吸18次/min，血压120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。睑结膜轻度苍白，右上腹有压痛。实验室检查：血常规，白细胞 11×109/L，红细胞 2.82×1012/L，血红蛋白 80g/L，血小板 103×109/L；大便常规：潜血（-）。胃镜：十二指肠球部溃疡（A1期）。肝肾功能、电解质、血脂、血糖、凝血系列正常。Hp检测阳性。诊断：上消化道出血；十二指肠球部溃疡（A1期）。

入院后主要治疗药物：注射用埃索美拉唑钠40 mg，ivgtt，qd，后改为奥美拉唑肠溶片 20 mg，po，bid；注射用生长抑素 3 mg，微量泵 ivgtt，250 μg/h；阿莫西林胶囊 1 000 mg，po，bid；克拉霉素片 500 mg，po，bid。

2 用药方案分析及建议

根据患者病史、查体和辅助检查结果，患者诊断明确。目前主要是上消化道出血，引起出血的原因是十二指肠溃疡，应针对十二指肠溃疡进行治疗。十二指肠溃疡治疗原则：缓解患者症状，促进溃疡愈合，预防并发症和溃疡再次复发。根据以上原则，结合患者病情，主要考虑给予以下几个方面的治疗：治疗并发症（止血）；促进溃疡愈合（抑酸）；补液、营养支持治疗；预防溃疡复发（抗Hp）。

2.1 止血药物选择

对于上消化道出血的情况，首先要判断出血是否还在继续。患者入院前间断黑便约1 700 ml，红细胞2.82×1012/L，血红蛋白80g/L，考虑出血量为中量。入院后，患者生命体征平稳，结合内镜检查，考虑暂无活动性岀血。对于无活动性出血且凝血功能正常的患者，不需要进行止血治疗，只要预防出血即可。临床药师认为从药物经济学角度考虑，医嘱中生长抑素可以不用，医师采纳了药师的建议。根据《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》[1]，抑酸药物为一线止血药物。抑酸药能降低胃内酸度（胃内Hp达5.0以上），抑制胃蛋白酶活性，增强血小板的凝聚性，促进血液凝固，防止血块溶解，达到止血和防止再出血的目的，同时又可促进溃疡的愈合。

2.2 抗酸药物选择

抗酸治疗是消化性溃疡治疗的关键环节，抗酸治疗主要治疗目的是减少胃酸分泌和胃蛋白酶的自身消化作用，促进溃疡愈合。质子泵抑制剂能抑制壁细胞泌酸的最后环节H+-K+-ATP酶的活性，使H+不能由壁细胞胞内转运到胞外，在胃腔内形成胃酸，减少胃酸对胃黏膜的刺激，起到保护溃疡创面并促进其愈合的作用。医嘱中使用埃索美拉唑是奥美拉唑的S型异构体，埃索美拉唑是奥美拉唑的S型异构体，受CYP2C19基因多态性的影响大大减少，体内个体差异较小，口服后的首过效应少，生物利用度较奥美拉唑或R型异构体为高，半衰期延长2 h以上，因此药效较奥美拉唑好而持久。

2.3 抗Hp药物

患者出血停止72 h以后，可按照常规十二指肠溃疡方案治疗进行根除Hp治疗。Hp感染是消化性溃疡的主要病因，Hp在十二指肠溃疡患者中的检出率为90%～100%[2]。国际上已对Hp相关性溃疡的处理达成共识：不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症史，均应该抗Hp治疗，以加速溃疡治愈，预防再次复发。我国“Hp感染共识”[3]中推荐的根除治疗的一线方案为质子泵抑制剂或铋剂+两种抗菌药物的三联疗法以及质子泵抑制剂+铋剂+两种抗菌药物的四联疗法。铋剂在服用后可产生黑便，容易干扰对出血情况的判断，而且患者在治疗中本身也需要使用质子泵抑制剂抑制胃酸，从药物经济学以及患者的依从性方面综合考虑使用质子泵抑制剂+两种抗菌药物的三联疗法较为适宜。为该患者采取三联治疗方案：奥美拉唑镁肠溶片（20 mg，po，bid）+阿莫西林（1g，po，bid）+克拉霉素（500 mg，po，bid），疗程 1周。十二指肠溃疡是一种容易复发的疾病，复发率高达约70%，该患者近期有出血史，建议患者在抗Hp治疗结束后继续抗酸治疗4周，以提高溃疡的治愈率，减少复发。用于明确Hp是否根除的复查应在根除治疗结束至少4周后进行。

阿莫西林是最常用的抗Hp的药物，体内体外均对Hp敏感，在胃内酸性环境中稳定，口服后能在胃内局部发挥抗Hp的作用。克拉霉素属于大环内酯类抗菌药，在酸性条件下稳定，易于吸收，是目前最强的抗Hp抗菌药物，但单独使用易产生耐药性，因此应与阿莫西林联合使用。临床药师应加强患者的用药教育，让患者一定按要求服用7d，否则不但会治疗无效，还有可能导致体内的Hp产生耐药性，当溃疡再复发时就很难抑制它的生长。要告知患者阿莫西林和青霉素属于同类抗生素，服用后可能出现皮疹、腹泻、药物热甚至过敏性休克等不良反应。克拉霉素的不良反应主要为轻度的胃肠道反应如腹痛、腹泻和转氨酶升高，停药后可恢复[4]。奥美拉唑肠溶片要整片吞服，不要嚼碎或压碎后服用，可能出现的药物不良反应有腹泻、便秘、胃痛、恶心、嗳气、食欲缺乏、头痛或眩晕、过敏反应等。一旦出现上述不良反应，请患者及时告诉医师或药师。

2.4 患者用药教育

临床药师还应给予患者必要的生活指导，包括保持乐观的生活态度和健康的生活方式，避免精神紧张、失眠；生活中要尽量避免烟、酒、咖啡、浓茶等可导致溃疡复发的因素；避免长期服用对十二指肠黏膜有损伤的药物，如消炎痛、阿司匹林、保泰松、肾上腺皮质激素等。这类药物除了对黏膜有直接刺激作用外，还可减少黏液生成，影响前列腺素合成。如果患者因其他疾病需要长期服用上述药物，需要加服质子泵抑制剂等抑酸药，预防十二指肠溃疡及其并发症的发生。