谢 瑜，谭 琳，吴 迪

（昆明医学院第一附属医院血液科，云南昆明 650032）

急性髓系白血病（AML）是老年人常见的血液系统恶性肿瘤，随着强烈化疗和造血干细胞移植的进展，AML的完全缓解率和长期无病生存率不断提高，而老年AML相对缓解率低，对化疗耐受性差，化疗相关死亡明显高于年青患者。低增生性AML又是一种特殊类型的AML，多见于老年患者，是骨髓中原始细胞数量增多而增生低下的一种AML，化疗风险高、预后差。因此，探索老年低增生性AML化疗方案的组成和剂量至关重要。我院自2006年以来应用HAG预激方案治疗老年低增生性AML初治患者20例，取得短期良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月～2009年12月在我院住院的老年低增生性AML初治患者20例，其中，男13例，女7例；年龄61～80岁，平均69.6岁。均符合低增生性急性白血病诊断标准。按 FAB分型标准[1]：M11例，M211例，M42例，M56例；其中由MDS转化者2例，合并高血压4例，糖尿病1例。

1.2 方法

采用 HAG 方案：高三尖杉酯碱（HHT）1 mg/（m2·d），第1～14天，静脉注射；阿糖胞苷（Ara-C）10 mg/（m2·d），第 1～14天，每隔12 h皮下注射1次；粒细胞集落刺激因子（G-CSF）200 μg/（m2·d），皮下注射，第 1～14天（于第一次注射 Ara-C前12 h开始使用）。化疗期间每周复查血象2次，当WBC＞20×109/L时暂时停用G-CSF，但不停化疗，待白细胞下降后再用G-CSF，如停用Ara-C时中性粒细胞仍低下者则继续使用G-CSF直至中性粒细胞恢复正常。2个疗程之后评价疗效。

1.3 支持治疗

患者住普通病房，每日紫外线房间消毒1 h，给予增强免疫（胸腺肽或白介素-2）、止吐、保护脏器、营养支持等药物。在骨髓抑制期如Hb<60g/L或PLT<20×109/L，予以成分输血。一旦发生感染，结合经验和药敏结果给予有效的抗感染治疗，有条件者入住无菌层流病房。

1.4 疗效评价

根据《血液病诊断及疗效标准》（第3版）[1]将疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、未缓解（NR）。 有效=CR+PR。

2 结果

2.1 疗效

本组患者第一疗程后，CR 7例，其中，M24例，M41例，M52例；PR 4例，M23例，M51例。 NR 9例中，2例死于肺部感染，2例因经济困难放弃治疗，2例拒绝继续化疗自动出院，3例再次行HAG方案第二疗程化疗，2例获得PR。第一疗程后获得CR、PR的患者再次行HAG方案第二疗程化疗，均获得CR。HAG方案2个疗程之后CR率为55%，总有效率为65%。

2.2 不良反应

主要表现为骨髓抑制、三系细胞降低。13例出现中性粒细胞<0.5×109/L，11例出现PLT<20×109/L。 化疗后出现感染14例，其中，10例上呼吸道感染，2例肺部感染，2例消化道感染，经抗感染治疗后12例痊愈，2例死于肺部感染（NR患者）。11例有出血表现，7例为皮肤瘀点、瘀斑，3例为鼻出血，1例为牙龈出血，给予输注血小板、止血等对症支持治疗后均好转。8例患者有胃肠道反应如恶心、呕吐、食欲不振，经对症治疗后恢复正常，未见明显的心、肝、肾功能损害。

3 讨论

低增生性AML多见于老年人，具有独特的临床特征，其骨髓中原始细胞数量增多而增生低下，需行骨髓细胞学、骨髓活检、免疫分型等检查确诊，需与全血细胞减少的其他疾病如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等加以鉴别。有治疗困难、完全缓解率低、长期生存率低等特点。患者全身免疫功能低下，常并存老年常见疾病，如高血压、冠心病、肝肾功能不全、慢性支气管炎、糖尿病等，影响化疗药物的代谢和耐受强烈化疗的能力，易在化疗早期死亡，而且老年AML还存在内在的生物学特性，如一些患者由MDS转化而来，存在预后差的核型等，导致其化疗反应差，生存期短[2]。这些因素给老年低增生性AML的治疗带来很大困难。对老年低增生性AML的治疗看法较多，国内外学者多主张给予输血、抗感染等对症支持治疗，亦有主张给以标准化疗、减量的标准化疗及逐渐增加的小剂量化疗等。

笔者认为，老年低增生性AML由于骨髓增生低下，很难耐受标准剂量化疗，但老年低增生性AML一般起病缓慢、髓外浸润少，在强有力支持治疗下，采用小剂量化疗，可提高缓解率。目前国内多用CAG预激方案治疗老年AML，笔者采用CAG预激方案治疗非低增生性老年AML亦取得了较好的效果。对于老年低增生性AML这一特殊类型的AML，笔者有以下一些看法：①高三尖杉酯碱是从三尖杉属植物中分离出来的一种生物碱，为我国开发生产的药物，价格低廉，具有较强的抗白血病作用，与阿克拉霉素相比，具有心脏毒性小、骨髓抑制相对较轻等优点。②Bai等[3]研究发现，小剂量的Ara-C可促使白血病细胞转化成正常细胞，且细胞毒杀伤作用缓和。③G-CSF是一种糖蛋白激素，不仅可促进造血祖细胞增殖，调节其成熟功能，增强中性粒细胞氧化代谢、化学趋向性和吞噬功能，而且还使G0期白血病细胞进入细胞周期[4]，增加白血病细胞暴露于化疗药物下的时间，并促进Ara-C对恶性克隆细胞促凋亡作用，杀灭恶性克隆细胞并使其对化疗更为敏感[5]。

综上所述，笔者尝试应用HAG方案治疗初治老年低增生性AML，取得了短期良好的疗效，总有效率为65%，HAG方案治疗老年低增生性AML缓解率较高且骨髓抑制程度相对较轻，为老年低增生性AML的治疗提供了新的选择方案，值得临床进一步探索。

[1]张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京:科学出版社,2007:106-134.

[2]Tabata M,Yoshida M,Izumi T,et al.Retrospective analysis of elderly patients＞or=60 years of age with acute leukemia[J].Rinsho Ketsueki,1998,39(3):176-184.

[3]Bai A,Kojima H,Hori M,et al.Priming withg-CSF effectively enhances low-dose Ara-c-induced in vivo apoptosis in myeloid leukenia cells[J].Exp Hematol,1999,27(2):259-265.

[4]Saito K,Nakamura Y,Aoyagi M,et al.Low-dose cytarabine and aclarubicin in combination withgranulocyte colony-stimulating factor(CAG regimen)for previously treated patients with relapsed or primary resistant acute myelogenous leukemia(AML)and previously untreated elderly patients with AML:secondary AML and refractory anemia with excese blasts in transformation[J].Int J Hematol,2000,7(3):238-244.

[5]Cheson BD,Bennett JM,KopeckyKJ,等.国际工作组关于急性髓系白血病治疗试验的诊断、疗效标准的标准化、治疗结局和报告标准的修订建议[J].白血病·淋巴瘤,2004,13(4):246-250.