门诊不规范处方分析及对策

2010-02-17汪涛

中国医药导报 2010年33期

关键词：用法处方医师

汪涛

（广西北海市卫生学校附属医院，广西合浦 536100）

门诊不规范处方分析及对策

汪涛

（广西北海市卫生学校附属医院，广西合浦 536100）

目的：提高处方质量，规范处方管理，促进合理用药。方法：随机抽取我院2009年1～12月份处方每月400张，共4 800张，按照《处方管理办法》及有关文献，对不规范的处方进行统计分析。结果：不规范的处方216张，占抽查处方4.5%。存在的问题有：①处方前记内容书写不规范或缺项；②药品的剂量、规格、数量等书写不规范；③用法、用量书写不规范；④处方修改签名不规范；⑤处方完毕未标示；⑥单张处方超5种药品；⑦处方用量超规定未注明理由。结论：我院门、急诊仍存在一定不规范的处方，医务人员应加强专业知识的学习，加强处方点评，进一步贯彻落实《处方管理办法》，提高处方质量，促进安全、合理用药，减少和避免医疗事故和纠纷。

不规范处方；分析；对策

处方是由执业医师为患者开具的，是由药学人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书，具有法律性、技术性和经济性，提高处方质量，规范处方管理，对促进合理用药保障医疗安全具有重要的意义[1]。笔者抽查2009年1～12月份处方，每月400张共4 800张，对不规范处方进行统计分析，为进一步贯彻落实《处方管理办法》[2]，提高处方质量，促进安全合理用药提供参考。

1 资料与方法

随时机抽取2009年1～12月份我院门、急诊处方每月400张，共4 800张，对不规范处方进行统计分析。

2 结果

不规范处方216张，占抽查处方的4.5%。存在的问题有：①处方前记内容书写不规范或缺项76张，占不规范处方的35.2%；②药品的剂量、规格、数量等书写不规范33张，占15.3%；③用法、用量书写不规范22张，占10.2%；④处方修改未签名及注明日期25张占11.6%；⑤处方完毕未标示11张，占5.1%；⑥单张处方超5种药品9张，占4.1%；⑦处方用量超规定未注明理由40张，占18.5%。

3 讨论

3.1 处方前记内容书写不规范或缺项

处方前记包括医疗机构全称、处方编号、费别、科别、日期、姓名、性别、年龄、门诊/住院号、临床诊断等。不规范的问题主要是有的医师不写科别、临床诊断或年龄等填写不规范。临床诊断为用药的依据，缺少临床诊断或过于简单，不利于药师审核用药的合理性。又如年龄只写数字，不知是岁是月还是天。老年人或婴幼儿的生理特点和用药与成年人不同，60岁以上老人用药参考剂量只是成人用量的3/4，婴幼儿和儿童年龄不同，剂量相差更大，具体年龄是判断用药合理的重要指标[3]。不写实足年龄，新生儿、婴幼儿不写明日、月龄，必要时不写明体重，药师难以核对剂量及审核用药是否合理，极易造成剂量不足或过量中毒，不能有效地预防与减少差错事故和医疗纠纷。

3.2 剂型、规格、数量书写不规范

如有的只写药名，缺剂型、规格。开具药品的处方未标明剂型、规格、含量的写法，均不符合《处方管理办法》的规定要求。

3.3 用法用量不规范

用法，只写“外用”，或“滴眼”，主要是外用药品，用法常不注明用药部位、用药次数和用量，滴眼剂也不写明滴双眼或某一侧患眼。药品的用法包括药物用量、用法、用药部位，书写要具体、明确，用药部位要准确，这是患者正确用药的依据，此项内容不规范或缺少，不利于药师做好发药交待，有可能导致患者用药错误。

3.4 处方修改签名不规范

由于有时缺药或用药不适等，需换药而修改处方，医师在修改处没有签名及日期，或只签名没有日期。《处方管理办法》第六条规定“字迹清楚，不得涂改，如需修改，应当在修改处签名并注明日期”。处方中的药物是根据患者当时的诊断所开具的，疾病是一个不断变化发展的动态过程，处方具有法律、技术和经济上的意义，因此，因某种原因修改处方时，应在修改处签名及日期，以保证处方的时效性。

3.5 处方完毕未标示

开具处方后应在空白处划一斜线以示处方完毕，处方已达5种药物且正文无空白处时可省略斜线。有个别医师没有在处方空白处以一斜线标示结束。处方作为一种医疗文书，书写结束的标示也是保证处方的严肃性和完整性所要求的。

3.6 单张处方超过5种药品

这次抽查还发现有单张超过5种药品的处方，这是不符合《处方管理办法》单张处方不能超过5种药品的要求的。

3.7 用量超规定未注明理由

门诊处方一般不得超过7 d用量，急诊处方一般不得超过3 d用量，特殊情况用量可适当延长，但医师必须注明理由。有些路远不方便的患者，有些因病情需要，如高血压、冠心病、糖尿病等，慢性病、老年病或特殊情况可适当延长处方用量，但要注明理由。

4 对策

4.1 加强医务人员的业务学习，提高业务素质

认真学习《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》，进一步明确处方具有法律、技术和经济上的意义，处方书写正确与否，是用药安全有效的前提，直接关系到患者用药的疗效，关系到医疗的质量与安全，医务人员要牢固树立处方质量的重要性和安全用药意识。同时，临床医师应继续加强合理用药知识的学习，作为药师，除努力提高自身的专业素质外，更应该为患者的合理用药把好最后一道关[4]。

4.2 严格执行《处方管理办法》，规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药

要做好审方和安全用药工作，药师不仅要有丰富的药学知识，还要具备基本的医学知识。药师要加强学习和更新专业知识，努力提高审方能力，做好“四查十对”，认真把好发药关和做好发药交待工作。对不规范处方进行登记，对有不合理或有疑问的处方，要及时与医师沟通，探讨解决。加强处方管理和推进新处方办法的正确实施，促进合理用药[5]。