066104 中国煤矿工人北戴河疗养院 袁扬 马国宣 魏安银 刘贺

大容量全肺灌洗术(whole lung lavage，WLL)是肺泡蛋白沉积症、尘肺、误吸等肺疾患的有效治疗方法之一，由于WLL采用单肺通气，通气/血流失衡易导致低氧血症。现将我院2006—2008年在WLL术中发生低氧血症的40例病例情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例为2006—2008年我院行WLL术中出现一过性低氧血症患者，均为男性，年龄最小33岁，最大61岁，平均(52.4±7.48)岁；体质量最低68 kg，最高97.5 kg，平均(73.1±11.1)kg；尘肺诊断Ⅰ期尘肺19例，Ⅱ期9例，Ⅲ期12例；术前并发慢性支气管炎者21例，阻塞性肺气肿16例，高血压病10例；正常肺功能4例，通气功能中度降低5例，弥散功能降低17例，小气道阻力中度以上增加者14例。灌洗方式：双肺同期灌洗35例，单肺灌洗5例。尘肺诊断符合《尘肺病诊断标准》(GBZ 70-2002)[1]，慢性支气管炎诊断符合1979年全国慢性支气管炎临床专业会议修订标准[2]，采用体重指数判断肥胖及超重[3]。

1.2 WLL灌洗及术中麻醉诱导与维持 40例均采用快速诱导全身静脉复合麻醉，术前日晚口服安定5～10 mg，术前30 min肌注安定10 mg、阿托品0.5 mg。常用诱导药物为：咪达唑仑0.1 mg/kg、异丙酚1 mg/kg、维库溴铵0.08 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、琥珀胆碱1.5～2 mg/kg，待患者意识消失，肌肉松弛满意，插入罗伯氏左侧双腔导管，确定双腔导管就位准确、两肺分隔满意后，一侧肺纯氧通气，另侧肺反复灌洗。麻醉维持配制异丙酚复合液60 mL(复合液中异丙酚400 mg+芬太尼0.2 mg+维库溴铵16 mg)，以异丙酚1～4 mg/kg·h-1的速度用微量泵持续输注，术中根据患者循环系统情况和麻醉深浅酌情调整麻醉药注入剂量及(或)单次追加麻醉药。术中呼吸管理及监测，单肺通气指标：潮气量(VT)8～10 mL，呼吸频率(f)10～12次/min，吸呼比(I∶E)1∶2，维持PaCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.13 Solar 8000多功能监护仪监测体温、血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、肺顺应性、呼吸力学等指标，灌洗期间采用美国PB 840或西门子Servoi呼吸机呼吸管理，监测潮气量、分钟通气量、气道压等参数，间断进行血气分析监测。按照《大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程》进行灌洗[4]，灌洗术中3、6、9、12次末间断正压通气交替负压吸引，一侧肺灌洗毕应用呼气末正压通气(PEEP)8～10 cmH2O 20 min，并予速尿20 mg、654-2 10 mg、地塞米松10 mg iV。一侧肺灌洗毕，双肺通气，待达到第二侧肺灌洗指征时，进行第二侧肺灌洗，灌洗前，需再次用纤维支气管镜检查双腔管的位置及两肺分隔情况并适当加深麻醉。肺灌洗结束后，听诊灌洗侧肺呼吸音，残余液基本吸收，肺顺应性恢复，气道压降至30 cmH2O以下，血气分析PaO2＞300 mmHg，生命指征平稳时停止麻醉，待病人意识清楚，肌力恢复，潮气量达500 mL以上，拔除双腔管，观察10～20 min，病人生命指征平稳，血气分析无酸碱紊乱及低氧血症，送入ICU。

1.3 判定标准 患者灌洗毕，双肺通气60～90 min以上残余液基本吸收，灌洗侧肺呼吸音清晰，无干湿音，气道压降至30 cmH2O以下，但血气分析PaO2＜200 mmHg(吸氧浓度100%)。

1.4 处理方法 ①继续双肺通气，增大分钟通气量至达到停止麻醉条件。②采用加压通气，负压吸引技术，减少肺内残余量。③加用PEEP 5～6 cmH2O 20 min左右。④应用速尿、654-2、甲基强的松龙、氨茶碱、VitC等药物。⑤予内给氧1.0静脉点滴。

1.5 统计学处理 采用STATA 10.0统计软件对资料进行统计分析，发生率比较，采用χ2检验。

2 结果

2.1 低氧血症与患者体质量的关系 本组低氧血症者中，肥胖及超重者23例，占57.5%，正常体质量者17例，占42.5%，两者比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 低氧血症与并发症的关系 40例低氧血症中，有肺部并发症者37例(92.5%)，其中并发慢性支气管炎者21例，占52.5%，阻塞性肺气肿16例，占40.0%。

2.3 术前肺功能情况 正常肺功能4例，占10.0%，通气功能中度降低5例，占12.5%，弥散功能降低17例，占42.5%，小气道阻力中度以上增加者14例，占35.0%。

2.4 WLL术中气道压的分布 40例低氧血症患者中气道压在35 cmH2O以上者为29例，占72.5%，气道压在30 cmH2O以下者为11例，占27.5%，两者比较，差异有统计学意义(P＜0.01)；本组发生支气管痉挛者22例，占55.0%。

2.5 WLL术中灌洗液残余量的分布 残余量在800 mL以上者29例，占72.5%，800 mL以下者11例，占27.5%，两组间比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

WLL由于用大量生理盐水反复灌洗肺部，灌洗侧肺的病理改变相当于急性肺水肿表现。肺间质水肿，间质负压减少，增加小气道陷闭倾向，导致肺不张；术中肺泡表面活性物质丢失，肺泡亦趋陷闭，加之肺充血，使肺容量减少及肺顺应性下降，肺间质和肺泡水肿、肺不张、功能残气量减少，均可影响通气血流比失调和肺内静-动脉分流增加，又因肺泡膜水肿增厚，增加弥散距离，影响氧合，而易发生低氧血症。本组病例发生低氧血症的原因具有以下临床特征：①肥胖及超重。②合并慢性支气管炎、肺气肿等肺疾患。③肺功能弥散功能及小气道功能障碍。④术中残余量大。⑤术中气道压高。⑥出现支气管痉挛。

尘肺患者由于长期的粉尘刺激，呼吸道黏膜损伤，分泌物增加，呼吸系统的清除自净功能严重下降，常合并慢性支气管炎、肺感染、阻塞性肺气肿等疾患，且随着尘肺病变的发展，大块纤维化对管腔挤压均导致气道阻力增加，肺泡基底膜增厚，导致肺通气、换气功能障碍，再加上灌洗术中灌洗液引流不畅，灌洗液残余量增多，气道压增高，通气不足均可导致低氧血症。WLL后由于肺间质水肿尚未完全消失，呼吸道阻力增加，通气、换气功能障碍，肺泡通气不足，引起缺氧、二氧化碳潴留。肥胖患者气道高反应[5]，肥胖可引起肺通气功能减低、小气道阻力增加，肺和胸廓顺应性下降，灌洗术中气道阻力大，灌洗液进出困难，肺内残余量大，残余液吸收差，双肺通气时间较长；同时患者术中取平卧位，膈肌上移，肺及胸廓顺应性下降，胸内压增高，容易出现气道压增高，残余液吸收差，易发生一过性支气管痉挛，进一步增加气道阻力，而发生通气不足，导致低氧血症、二氧化碳潴留等并发症。

为此，对肥胖、病情重、合并慢支、肺气肿、肺功能损害严重、气道阻力增加明显、弥散功能下降等疑难复杂病例[6]，术前应充分治疗并发症，积极抗炎、祛痰、平喘治疗；术中要充分利用“加压通气”技术，提高血氧分压，降低肺内残余量，可利用超细型纤维支气管镜吸引残留在肺段内的灌洗液[7]，及时应用速尿、654-2、地塞米松、氨茶碱等药物，促进残余液吸收，加速肺顺应性恢复；同时延长双肺通气时间至肺顺应性恢复；辅助应用内给氧提高血氧分压。

[1]李德鸿.职业病医师培训教材[M].北京：人民日报出版社，2004：108-120.

[2]罗慰慈.现代呼吸病学[M].北京：人民军医出版社，1997：495.

[3]刘国良，罗邦尧，周北凡.肥胖症[J].中国实用内科杂志，2003，23(9)：513-524.

[4]陈志远，张志浩，车审言，等.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程[M].北京：北京科技出版社，2004：9-12.

[5]彭红，陈平，刘志军.肥胖对气道反应性的影响[J].中国实用内科杂志，2007，27(15)：1199-1201.

[6]车审言，陈志远，刘长林，等.疑难复杂肺灌洗——老年、肥胖及有合并症尘肺患者的WLL治疗体会[J].徐州医学院学报，1997，17(3)：292-294.

[7]马国宣，袁扬，黄京慧，等.超细型纤维支气管镜在大容量全肺灌洗术中的应用价值[J].中国内镜杂志，2007，13(4)：407-409.