夏建军 黑龙江省双鸭山煤炭总医院（155100）

胫骨骨折交锁髓内钉固定术后骨不愈合分析

夏建军 黑龙江省双鸭山煤炭总医院（155100）

胫骨骨折；交锁髓内钉固定；骨不愈合；中西医结合骨伤科学

交锁髓内钉因其创伤小、固定牢固、愈合率高，故引入我国后得到了迅速推广，现已成为胫骨骨折的首选治疗方法。但如手术适应证选择不当或手术操作、术后管理不当仍易导致骨不愈合的发生。

1 交锁钉固定的优点

静态交锁髓内钉的特点是骨折的上下端均有螺钉锁定，从力学因素看，这一种负载分担装置最大限度地避免了剪力、扭曲力等有害应力，而且有效地克服了应力遮挡并控制旋转，使骨折在一个相对稳定的环境中愈合，加速了骨折愈合时间，克服了钢板、外固定器所导致的骨质疏松，骨缺损等问题。交锁髓内钉由于创伤小，较好的避免了骨折端软组织、骨膜血供的再次损伤，明显优于钢板固定带来的软组织及骨膜的广泛剥离、血供的破坏，为骨折的愈合提供了可靠的生物学基础。同时由于其适用范围广，固定可靠，操作简单，能早期进行关节锻炼和下床活动，保护了关节功能，并发症少，深为广大骨科工作者喜欢和接受。

2 关于进钉部位的选择

胫骨上端膨大且为松质骨，胫骨结节上呈后倾斜形成解剖斜面，倾斜坡度为20°，此斜面为常规进钉点，纵行切开后进钉比较容易。有人认为在髌韧带偏内侧进钉，但由于屈膝时韧带过度紧张，不易操作，不管何种部位进钉，钉尾留在皮质外面的长度不应该超过2 mm，实践证明与之相平或略低效果较好。否则容易损伤髌韧带及妨碍关节活动。

3 关于复位及进钉困难的问题

对于粉碎性骨折或者螺旋形骨折，由于要求闭合复位的技术较高，同时要具备一定的操作经验，有时复位和进钉的时候有一定的难度。我们的操作体会是，在复位过程当中，动作要轻柔得法，不可粗暴。在穿钉的过程中，不能施加较大的旋转力，同时助手要维持好骨折端及骨折远端的位置，互相配合默契。若在透视中证实钉尖穿过骨折端有阻力时可用拔出器垂直缓慢击入，较大的骨块阻挠复位时可作小切口整复，绝大部分骨折通过这些办法都能达到满意效果。值得注意的是，手术当中不可过分的强调骨折的解剖复位，否则过多的软组织剥离会造成骨折的不愈合或皮瓣坏死。

4 关于静态和动态固定相结合的原则

静态固定就是将骨折远近两端分别锁定，使应力超越骨折端，使之避免受旋转、压力、弯曲力的固定方法。而动态固定是只锁定骨折的某一端，通过肌肉的收缩以及人体负重的压应力，使骨折端有纵向压力的固定方法。很容易理解，静态髓内钉由于坚强的立体固定可以防止骨骼短缩，骨折旋转，达到维持肢体长度的目的。对于粉碎性骨折还起到维持肢体力线的作用。正是这种静态的坚强固定。使骨折端缺乏持续的应力刺激，造成一定的应力遮挡，有时候可影响骨折愈合的进程。动态固定属于弹性固定的范畴，存在易成角，不稳定，不能早期负重等缺点。在治疗当中，是否将静态固定变成动态固定在学术上有一些争议。实践证明，大部分的胫骨骨折在静态固定的情况下都可以愈合。但对于一些不稳定的骨折由于坚强的固定使骨折断端接触面积变小，应力刺激不够，可造成骨折延迟愈合。我们的体会和做法是：动态的观察骨折骨痂的生长情况，若术后三月拍片骨痂生长不满意的时候，可以拔除远端的锁钉，将静态固定改为动态固定。并嘱患者早期负重，以增加骨折断端的压应力刺激骨痂生长，促进骨折愈合。

5 常见问题

5.1 适应证的选择不当 虽交锁髓内钉扩大了普通髓内钉的使用范围，但仍有一定的适应证。一般认为对胫骨在距胫骨结节4cm以下，踝关节8cm以上较合适，如超出此范围则易导致锁钉困难或骨折端不稳定，从而导致骨不愈合的发生。

5.2 手术操作不当 ①髓内钉不可避免拉伤皮质骨髓内血供，如再开放切开复位或过多剥离骨折周围软组织及骨膜，则髓外血供亦被破坏，将严重影响骨折的愈合，造成骨不愈合，对横

行或短斜行骨折应尽量采用闭合穿针或有限开放复位穿钉，以最大限度的保护软组织，减轻对骨髓内外血供的损害。②骨折端对位对线欠佳。骨折端的紧密接触和充分的血液供应是骨折愈合的前提条件，如骨折分离过大使骨痂形成困难，则易造成骨不愈合。③骨折上下端各予二枚锁钉固定。骨折上下端各予二枚锁钉，才能有效维持骨折断端的加压和稳定，如骨折远端拧入一枚锁钉时，该钉将比两枚锁钉要承受大得多的应力，容易导致断钉、松动及骨不愈合的发生。

5.3 静力性固定改为动力性固定的必要性 骨折端的紧密接触及适当的应力对骨折的愈合及塑型起重要作用，不管哪一类型的骨折都应在一定的时间内拆除远离骨折的锁钉，变为动力性固定，使骨折端产生合理的加压作用，从而促进骨折的愈合。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2010.10.081

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