黄 华，杨生平（重庆市涪陵区人民医院，重庆市 408000）

感染性心内膜炎（IE）为心血管临床常见病之一，是由草绿色链球菌、葡萄球菌属、肠球菌属、革兰阴性杆菌、真菌、立克次体等经血流直接侵犯所致。尽管近年来实验室培养、超声心动图等检查方法有很大改进，新的抗生素层出不穷，IE的治疗方面有了很大进展，但是IE的发病率不但没有降低反而有上升趋势[1，2]。临床医师用以鉴别诊断的试验性治疗，使细菌培养阳性率大为降低；病原体的耐药性问题也常常困扰临床医师[3]；革兰阴性杆菌、真菌感染在临床上也明显增多。临床在对症和抗感染治疗时应选择合适的药物施治，达到抗感染治愈心内膜炎的目的。本文则对目前IE治疗方面的新观点进行概述，从而给临床用药提供参考。

1 IE的认识及用药原则

1.1 IE的认识

近年来，社会对外开放和医学进步很快，药物成瘾所导致的正常瓣膜IE增多；随着创伤性检查和心脏介入治疗的广泛开展、抗生素的广泛应用等等，不典型IE的病例越来越多；加上新型抗生素的不断问世，抗生素、免疫抑制剂的广泛应用和滥用，IE患者栓塞、脾大明显减少，osier结罕见，诊断难度加大，诊断和治疗都发生了变化[4，5]，其临床表现不典型化给临床诊断带来了困难，这应该引起医务工作者的高度注意，所以要切实做好IE的预防、诊断、治疗。尤其是首次超声心动图检查未能够发现赘生物时，应该定期追踪，这不仅能够对IE患者作出病因、病理诊断，而且能够评判临床进程、预后及治疗的效果[6]。

1.2 IE的治疗原则

IE治疗以抗菌药物治疗为主，原则包括：选用杀菌药物、抑菌药物，且必须借助机体的免疫功能才能从病灶中清除病原菌。lE的病原菌深藏于赘生物中，赘生物本身无血管供血，机体免疫功能对病原菌不起作用（右心室IE除外），故选用杀菌药物的原则为：尽早、足量应用抗生素，清除病原微生物，减少并发症，降低其死亡率，防止复发，改善预后。应该遵从：①尽早应用抗生素，选择对致病菌敏感的抗生素，多采用静脉给药，以确保抗生素较好地吸收。②抗生素剂量要足，通常要维持的抗生素血清浓度在杀菌水平的8倍以上，以确保较高浓度抗生素，使其能穿透渗入赘生物内杀菌。应用抗菌药物的剂量要求是：血药浓度达高峰时，血浆1∶8（1∶64更佳）稀释后对致病菌仍具有杀菌活性。③疗程要足够长，如血培养持续阳性，一般为4～6周。有并发症者疗程可延长至8周以上，长期应用要注意二重感染。④应以血培养和药敏结果指导选用抗生素，如结果未报或不能确定致病菌时可行经验给药。一旦明确病原菌时，应针对病原菌系统治疗。⑤多次给药。保证血药浓度的谷值不低于该药对致病菌的最低抑菌浓度（MIC）。在感染控制的基础上必要时进行手术治疗[1，7]。在IE时一般不主张行抗凝治疗，如发生肺栓塞或深度静脉血栓时，可考虑短期用华法林（不主张用肝素治疗）。

2 病原明确的抗菌治疗

2.1 链球菌的治疗

社区获得性IE致病菌仍以链球菌为主，而院内感染IE的致病菌以金黄色葡萄球菌和肠球菌为主[8，9]。首选用青霉素400万单位，每6 h静脉滴注；其次为头孢曲松（ceftriaxone，头孢三嗪）肌肉注射或静脉注射，每日2 g。对青霉素过敏者可用万古霉素（van.eomycin）15 mg·kg－1·d－1，分2次静脉注射。所有病例均至少用4周。对青霉素不敏感细菌，青霉素用量需高达1800万～3000万单位，持续静脉滴注。或用氨苄西林2 g，每4 h静脉注射或滴注；加用庆大霉素160～240 mg·d－1，用药4～6周。如上述疗效不好，可改用万古霉素15 mg·kg－1（不超过1 g）静脉点滴，每12 h 1次；加庆大霉素静脉点滴或肌肉注射，每次l mg·kg－1，每8 h 1次，连用4～6周（随治疗的持续，庆大霉素的剂量也许需要减少，以免发生毒性）。对万古霉素耐药的粪链球菌（或其它肠球菌）感染，目前获准应用的惟一有效药物是利奈唑胺（1inezolid）。该药属于合成唑酮类新型抗菌药，临床应用经验尚少，故应严格掌握适应证，避免不适当的广泛应用而促使细菌耐药性的发生。事实上，利奈唑胺治疗肠球菌性心内膜炎的经验十分有限，因此，其在心内膜炎中的应用价值还有待研究[10]。

其它较新的药物，如quinupristin（链霉杀阳菌素A：streptograminA）/dalfopristin（链霉杀阳菌素B；streptogramin B）（又称Synecid，是两者按30∶70的比例配制而成的复方制剂）以及达托霉素（daptomycin），在体外对粪肠球菌有良好的抗菌作用，包括对万古霉素耐药的菌株；但在多药（包括万古霉素）耐药肠球菌性心内膜炎中的作用有待进一步评价[11，12]。

2.2 金黄色葡萄球菌的治疗

透析患者IE的主要致病菌为金黄色葡萄球菌，而且绝大多数为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，这使得该组患者的死亡率高达90%[13]；而一般金黄色葡萄球菌IE的6个月内死亡率为35%[14]。用苯唑西林，每日200 mg·kg－1，每4 h 1次静脉滴注；加庆大霉素每日3～6 mg·kg－1，每1 h 1次静注。亦可用头孢唑林钠每日50～100 mg·kg－1，每8 h 1次静注；加庆大霉素1 mg·kg－1肌肉注射或静脉点滴，每8 h 1次连用2周；加用利福平300 mg口服，每8 h 1次，连用6周（头2周用庆大霉素，使用利福平前确定庆大霉素的敏感性；对青霉素严重过敏者用甲氧西林耐药葡萄球菌的治疗方案；轻度非速发型过敏者用头孢唑林代替萘夫西林或苯唑西林。适用于甲氧西林敏感者的人工瓣膜感染）。或用万古霉素每日40 mg·kg－1，分2～3次静滴，总疗程为6～8周；加庆大霉素1 mg·kg－1肌肉注射，每8 h 1次计2周；并加用利福平300 mg口服，每8 h 1次，连用6～8周（前2周用庆大霉素，使用利福平前确定庆大霉素的敏感性。适用于甲氧西林耐药者的人工瓣膜感染）。

2.3 异常菌所致的心内膜感染（HACEK）

这组细菌包括嗜血杆菌属（Haemophilus）（但通常不是流感嗜血杆菌）、放线共生放线杆菌属（Actinobacillus）、人心杆菌属（Cardiobacterium）、埃肯菌属（Eikenella corrodens）和金氏杆菌属（Kingella）（HACEK是这5类细菌首字母的缩略词）。5类细菌具有某些共同特点，它们倾向于引起亚急性细菌性心内膜炎（SBE）伴有大的赘生物。在天然瓣膜心内膜炎中，HACEK心内膜炎占5%。单用抗生素通常可治愈，预后良好[10，11，15]。用头孢曲松 2 g 静脉点滴或肌肉注射，每日 1次，连用4周（适于院外治疗或对青霉素过敏者。也可使用等效量其它第3代头孢菌素类代替头孢曲松）。或者氨苄西林2 g静脉点滴，4 h 1次；加庆大霉素1 mg·kg－1，静脉点滴或肌肉注射，每8 h 1次，连用4周。

2.4 真菌治疗

真菌性IE死亡率高达80%～100%，药物治愈极少。最常见的2种真菌为白色念珠菌（占80%）和曲霉菌（占10%）。治疗为药物与外科手术联合应用。药物治疗可用两性霉素，开始每日0.1～0.25 mg·kg－1，每日1次，以后逐渐加量至每日1 mg·kg－1，与氢化可的松25 mg合用，静脉滴注可减轻两性霉素的不良反应。药物溶解于5%葡萄糖注射液，最佳浓度为0.1 mg·mL－1。用生理盐水可使药物沉淀，故不宜使用。也可用氟胞嘧啶每日50～150 mg·kg－1，分3～4次静注。停用药指征：完成疗程后体温、脉搏平稳，自觉症状好转，栓塞现象消失，脾缩小，血象及血沉恢复正常，多次血培养阴性。停药后随诊2年，复发者及时治疗。

3 病原菌不明的心内膜炎

由于抗菌药物的广泛应用，血培养的阳性率已明显下降[16]。在血培养未有结果或血培养阴性情况下，应选用广谱抗菌药物。原则是大剂量、长疗程。若体温不降或反复发热，病情加重者，应更换抗菌药物，并考虑手术治疗。建议采用如下方案[17～19]：（1）急性心内膜炎首选方案为萘夫西林2 g静脉点滴，每4 h 1次；加用或不加用氨苄西林（或青霉素）2 g静脉点滴，每4 h 1次；加用庆大霉素静脉点滴，每次1.0 mg·kg－1，每8 h 1次。次选方案为万古霉素加庆大霉素。次选方案也可作为对青霉素过敏者的方案。（2）亚急性细菌性心内膜炎首选方案为氨苄西林（或青霉素）2 g静脉点滴，每4 h 1次；加庆大霉素1.0 mg·kg－1静脉点滴，每8 h 1次。次选方案与急性心内膜炎相同。

如在治疗过程中已鉴定出致病菌，上述方案应根据具体病原进行调整。

4 并发症的治疗

年龄＞65岁、2个瓣膜受累、肺炎球菌或金黄色葡萄球菌IE、神经系统并发症、外周血管的栓塞、发病后3个月内出现的心力衰竭都是6个月内死亡的危险因素[20]。心衰是IE最常见的并发症，发病率可达15%～65%。对轻、中度心衰，如果血流动力学改变不明显，可以在抗感染治疗的基础上适当采用强心、利尿、扩血管、吸氧等治疗措施。但当血流动力学障碍明显，尽管有活动性感染存在，也应行换瓣术。重度心衰常规治疗24～48 h无效者，应急诊行手术。感染累及心肌与传导系统可出现心律失常，以早搏多见，也可出现传导阻滞。高度房室传导阻滞需考虑临时心脏起搏。由于抗生素与早期换瓣术的应用，栓塞的发生率有所下降。栓子可以是感染性的，导致转移性脓肿形成；也可以是非感染性的，仅致血管闭塞。栓塞可发生在任何血管，严重时会影响相关脏器功能，则需手术。细菌性动脉瘤发生率约为15%～25%。通常为多发，可涉及到任何血管，小的损伤通过药物治疗可以消退，较大的尤其是发生在脑动脉的动脉瘤，一经发现应尽早手术。心肌脓肿大多由毒力强的致病菌引起，如金黄色葡萄球菌，以抗生素治疗为主。主动脉瓣损害、冠状动脉细菌性动脉瘤形成、冠状动脉周围脓肿压迫等，均可导致急性冠状动脉内血栓形成，引起急性心肌梗死，此时不宜采用溶栓治疗，应首选机械性扩张如PTCA。10%的急性IE患者可发生化脓性心包炎，多由金黄色葡萄球菌所致。少数毒力低的致病菌可引起无菌性心包渗液，心包穿刺治疗即可。金黄色葡萄球菌导致的化脓性心包积液，常需行心包剥离术。

IE患者如经早期诊断，及时有效的治疗可改善预后，应早期、足量、有效地应用抗生素长疗程治疗，首先根据经验选用药物，待得到血培养结果后，按药敏试验调整治疗，多数患者可获细菌学治愈。本病的预后取决于原来心脏情况，有无严重并发症，能否早期诊断和及时治疗。提高早期诊断率，及早选用强而有效的抗生素治疗，对改善本病的预后有重要意义。

[1]Winston LG，Bolger AF.Modern epidemiology，prophylaxis，and diagnosis and therapy for infective endocarditis[J].Curr Cardiol Rep，2006，8（2）：102.

[2]Hoen B.Epidemiology and antibiotic treatment of infective endocarditis：an update[J].Heart，2006，92（11）：1694.

[3]崔 敏，张真路.感染性心内膜炎病原菌变迁及其耐药性分析[J].医药导报，2007，26（2）：197.

[4]张 文，严晓伟，王爱民，等.感染性心内膜炎误诊研究[J].中国误诊学杂志，2001，1（1）：33.

[5]王爱民，严晓伟，张 文，等.感染性心内膜炎的临床分析（附69例病例报告）[J].中国心血管杂志，2001，6（3）：142.

[6]陈少颖.感染性心内膜炎临床和超声心动图的特点[J].井冈山医专学报，2000，7（3）：6.

[7]Haldar SM，O’Gara PT.Infective endocarditis：diagnosis and management[J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med，2006，3（6）：310.

[8]Shibata T，Sasaki Y，Hirai H，et al.Early surgery for hospital-acquired and community-acquired active infective endocarditis[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2007，6（3）：354.

[9]Prendergast BD.The changing face of infective endocarditis[J].Heart，2006，92（7）：879.

[10]陈新谦，金有豫.新编药物学[M].第15版.北京：人民卫生出版社，2003.

[11]Fauci B，Hauser K，Jameson I.Harrison’s Principles of Intenal Medicine[M].15th ed.McGraw-Hill，Inc.，New York，2001：988.

[12]Topol EJ.Textbook of Cardiovascular Medicine[M].2nd ed.Lippincott W illiams＆ Wilkins Inc.，2002：567.

[13]Kuo CB，Lin JC，Peng MY，et al.Endocarditis：impact of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in hemodialysis patients and community-acquired infection[J].J Microbiol Immunol Infect，2007，40（4）：317.

[14]Hill EE，Vanderschueren S，Verhaegen J，et al.Risk factors for infective endocarditis and outcome of patients with staphylococcus aureus bacteremia[J].Mayo Clin Proc，2007，82（10）：1165.

[15]陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京：人民卫生出版社，2001.

[16]Todd AJ，Leslie SJ，Macdougall M，et al.Clinical features remain important for the diagnosis of infective endocarditis in the modern era[J].Q J Med，2006，99（1）：23.

[17]Giessed BE，Koenig CJ，Black RL.Management of bacterial endocarditis[J].Am Fam Phys，2000，61（3）：1725.

[18]Gordon SM，Serkey JM，Longworth DL，et al.Each onset prosthetic valve endocarditis：the cleveland clinic experience 1992～1997[J].Ann Thorac Surg，2000，69（5）：1388.

[19]Alestig K，Hogevik H，Olaison L.Infective endocarditis：a diagnostic and therapeutic challenge for the new millennium[J].Scand J Infect Dis，2000，32（4）：343.

[20]Heiro M，Helenius H，Hurme S，et al.Short-term and one-year outcome of infective endocarditis in adult patients treated in a finish teaching hospital during 1980～2004 cases[J].Rev Esp Cardiol，2006，59（11）：1131.