阮永队,魏文著,马春玲,陈长青,陈 瑛,李 可

(1.广东省东莞市塘厦医院,广东东莞 523721;2.广州中医药大学新药开发研究中心,广东广州 510405)

2009年 3月,自墨西哥开始,在全球暴发了“甲型 H1N1流感”疫情,造成人员死亡。我国内地2009年 5月 11日在成都出现首例输入性甲型H1N1流感病例后,其后又相继出现了二代病例和本土病例。2009年 6月 21日至 6月 29日,我院作为甲型 H1N1流感定点医院,分别采用中西医结合和纯中药疗法共接收并治愈了东莞石排镇小学甲型H1N1流感患儿 11例。在治疗中,通过分析此次甲型 H1N1流感疫情发生的时间、地点、特点并结合患者的症状及舌象、脉象,我们认为此次甲型 H1N1流感属中医“寒疫”范畴,现略述如下。

1 “寒疫”的源流

对于寒疫,赵阳等在《略述寒疫源流》一文中论述颇详[1],认为自古中医对瘟疫的认识便有寒疫、热疫之分的。由于瘟与温音同形近,古人将两字通假,造成医家认识上的混乱,简单地把传染病等同于温病。

《黄帝内经》是中医理论的奠基之作。中医理论认为,人体的发病与自然界中的风寒暑湿燥火六淫之气有关,六淫之气不仅可以致病,也可致疫,暑火可导致热疫,寒邪可导致寒疫。《内经遗篇·刺法论》:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”《类经》指出“五疫”中的水疫即为寒疫。汉·张仲景在《伤寒杂病论》中确立了中医外感热病的辨证论治体系,其在自序中即清楚表明著书动机就是为了治疗瘟疫,其详于寒而略于温,原因就是由于“伤寒十居其七”。晋·王叔和 《伤寒例》继承《内经》六气异常发病的思想,总结疫病流行的原因是由于“非其时有其气”,第 1次明确提出了“寒疫”的概念:“从春分以后秋分节前,天有暴寒者,皆为时行寒疫也。”

温病学经典《温病条辨·寒疫论》中对寒疫进行了明确论述:“世多言寒疫者,究其症状,则憎寒壮热,头痛骨节烦痛,虽发热而不甚渴,时行则里巷之中,病俱相关。”并且指出,寒疫与温病不同之处在于温病患者“头痛、骨痛较轻而口渴较重”,同时指出寒疫的发生与运气相关,“六气寒水司天在泉,或五运寒水太过之岁,或六气加临之客气为寒水”。

后世对寒疫的概念已经有所发展,不仅仅停留在“从春分以后秋分节前,天有暴寒者,皆为时行寒疫”,而指的就是寒性瘟疫。

2 甲型 H1N1流感属“寒疫”范畴

对于“寒疫”,当代大医家蒲辅周论之已详。其于发病曰:“春季时病寒疫:偶为暴寒所折,发为寒疫,其发病多与伤寒相似。”言简意赅,颇为精辟。我们在全国名中医李可老师的指导下,根据天人相应的原则,运用五运六气理论,结合临床观察,认为此次暴发的甲型 H1N1流感属“寒疫”范畴,试析如下。

2.1 甲流发病时的外界气候与人体生理特点

寒疫是春季时病,多发生于春季的 2、3月份(阳历)。其时的外界气候及与之相应的人体生理状况,是寒疫发病的基础。其特点是:早春天气渐暖,但冷暖多变,同时地气上升。由于天气渐暖,其时人身阳气已由冬令的闭藏状态转变为升发状态,即阳气已由里而外达,由下而上升,腠理亦由紧密而转舒缓,此亦春生之义。天暖阳升,人体阳气开始升发之时,若感受寒邪,阳气升发之势暴折,即病寒疫[2]。况且,从现今社会的因素来看,今人贪图享受,居家工作出行,日日不离空调,日日不离冷饮,在夏季当令之时,寒温失调,给细菌病毒孽生、变异创造了极佳的人为条件。此次甲型 H1N1流感首发于墨西哥,时间为早春 3月。据国家气候中心对墨西哥甲型 H1N1流感暴发期(2009-3-30至 4-29)气候监测显示[3],从平均最低气温来看,墨西哥北部地区 30d平均最低气温以 15℃～20℃为主,中部在5℃ ～15℃之间,南部主要在 10℃ ～20℃之间,平均在 10℃～15℃之间,且降水量较多,气候温和偏凉。据中央气象台 2009年 3月 15日 10时发布国外天气预报:受阿拉斯加湾较强低压继续稳定维持,分裂出的低压东移发展,并引导冷空气南下;加拿大东北部海岸低压缓慢东移且强度加强,后部南下冷空气与墨西哥湾暖湿西南气流交汇。受其影响,3月 15日 20时 ～3月 18日 20时,阿拉斯加南部、加拿大西部、中部、南部及拉布拉多半岛、美国西北部及东南部、墨西哥东部有小到中雨(雪)或阵雨(雪),其中加拿大西部及中部、美国东南部的部分地区降水强度较大。而受冷空气影响,我国大部分省市在 3～4月份均受到冷空气影响,出现低温天气。东莞市气象局《2009年 3、4月东莞市气候影响评价》中指出:“本月气温正常略偏低(18.3℃)”;且有“二次强冷空气影响,气温骤降,过程平均气温降幅在 8℃左右。”而东莞市 4月气候特点是:“气温正常略偏低,降水偏少,多阴雨和雾霾。主要气候特点是月降雨日、雾霾日偏多,各达 17天;雷雨较频繁,月雷暴日有 5天,有三次较强的雷雨天气过程;月内有三次较弱冷空气过程,降温幅度为 3到 5℃。”这些寒冷、降雨、雾霾的气候因素,皆为非时之气,为病毒的变异提供了有利因素,这也就是在 6月份,我市石排发现无明显输入因素的本土病例的内在原因。

2.2 运气学说对甲流发病的认识

运气学说是中医学中的瑰宝,在 2002、2003年的非典传染病中,安徽中医学院的顾植山教授,就成功地运用《黄帝内经》中《素问遗》的理论对非典进行剖析,并对其结束时间进行了准确的预测,使五运六气学说受到了重视。干支纪年中,今年为己丑年,中运为土运不及,司天为太阴湿土,在泉为太阳寒水,中运同司天,同岁支,是为太一天符之年,其运雨风清。故全年将出现风大、雨多和寒冷的天气特征。对于甲型 H1N1流感,顾植山教授认为[4]:今年主疫病的中医病机和证候特征,应注重于湿、寒方面(目前“寒”的因素还较轻,三之气后将逐渐加重)……二之气中期以后,五运六气将转为以湿、寒为主,将会有新的疫情出现”。甲型 H1N1流感疫情于此时发生,与五运六气的转化条件契合,提示此疫的病机必以“湿”为重点。而且,此次甲型 H1N1流感病的临床表现,除了一般感冒症状外,又有肌肉酸痛、腹泻、呕吐等症状。今年为己丑年,《素问·五常政大论》称年干是`己'的年份为“卑监之纪”,曰“其病飧泄,邪伤脾也”。故此次甲流的临床表现符合今年的运气病机。

在治疗上,顾植山教授认为,“不但是激素类和抗生素类药物,西药的抗病毒药的效果也值得怀疑,搞不好同样会增加患者的死亡。例如有 1个统计数据显示:1918年 H1N1流感流行中,24000个接受抗病毒疗法流感患者死亡率高达 28.2%,而在 26000个接受同类疗法安慰剂的流感患者中,却只有1.05%的死亡率。专家认为可能与抗病毒药物能干扰神经细胞的生理功能,促进神经细胞的凋亡有关。滥用中药的清热解毒和所谓的`抗病毒'药,可能造成与滥用抗菌素同样的后果。”而这些多为寒凉性质的清热解毒和抗病毒药为什么没有很好的疗效呢?这只能说明流感病毒绝不是简单的一见传染病就一概而论为“温疫”或“风温”可以解决的。

2.3 《伤寒论》成书纪年与现今干支相近

据田合禄在《五运六气大观》中考证认为,伤寒论著书年代确有疫情发生,分别为建安十三年(戊子年,公元 208年)、建安十四年(己丑年,公元 209年)、建安二十二年(丁酉年,公元 217年)、建安二十四年,公元 219年)。《伤寒论》以六经辨治伤寒,立后世辨证论治之法则,其所倡导的保阳气、存津液理念,至今仍为治疗的准绳。2008、2009年干支分别为戊子年、己丑年,以大司天论仍属太阳寒水当令,这就是为什么当今倡导用张仲景方,用扶阳法治病有较好疗效的理论依据。现今,全球气候日渐恶劣,诸多人士认为“低温冻害、强震和流感爆发还将频繁发生”(光明网-光明观察 5月 15日登载学者杨学祥的文章“正在被证实的三大预警:低温冻害、强震和流感爆发”),而这些极端气候更加速了微生物的变异。《素问·六元正纪大论》中说“丑未之岁,二之气 ,温厉(同瘟疠,前已述,非温疫)大行,远近咸若。”己丑年春分后运气为主运大火(太徵)、六气之主客二气均为少阴君火,在此春夏岁火主事之即,如遇非时之气(寒冷因素),故而发为“寒疫”,由于太阴湿土司天的缘故,故其发病有湿的特点。

2.4 甲流的临床表现符合寒疫的临床特点

杨文勇[5]在《再论寒疫》一文中指出,从流感的发生流行季节看,有明显的季节性,多在冬、春发病,流感病大多由流感病毒所致,病性类似风寒之邪,寒为冬季主气,风为春季主气,风善行数变,流动迅速;流感病毒毒力强,变异快,有耐寒不耐热的特性,得冬春主气相助,易肆虐猖獗,越是人口密集的城市,发病率越高。短期内,小则省内,大则全国,乃至全球引起流行,有中医寒疫的发病特点。其次,流感病临床表现大多类似,除具有一般外感风寒之“发热,恶寒,鼻塞流清涕,头痛,身痛,无汗或少汗”等表寒证外,同时还有“咳嗽清痰,恶心不思饮食,舌质淡,苔白滑”等肺、脾、胃脏腑功能失调(正气受损)的里虚寒证表现,有“疫”邪所向披靡,从口、鼻、皮毛侵入,直入脏腑的致病特点。此次甲型 H 1N1流感病毒的表现,在卫生部印发甲型 H1N1流感诊疗方案(试行版第二版)中记载:“通常表现为流感样症状,包括发热、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和或腹泻,约 10%病例可不发热。”根据我们对所收治甲型 H1N1流感患者的观察,也与此相似,但多了一些“咳嗽清痰,恶心不思饮食,舌质淡,苔白滑”等肺脾虚、夹湿夹饮证候。在 2003年的非典和 2004、2005年的禽流感等疫情中,来自临床的医务工作者也出现了SARS病毒是“寒疫”还是“温疫”或是其他邪气的争论,而今的甲型 H1N1病毒,其毒力远不及 SARS,变证远不如禽流感,说其是温疫还有待商榷。广东省防控专家组通过对石排一学校群发聚集性甲型H1N1流感疫情分析认为,患者病情都比较轻,符合流感病毒传播力较强、毒力温和的特性。我们知道,温邪的特点是传变快(由卫而气,入营入血,甚者神昏、谵妄、惊厥等)、病情重(高热、壮热)。故风温的特点病势急骤,寒战发热甚至高热,汗出后热虽暂降,但脉数不静,身热旋即复起,咳嗽胸痛,头痛较剧,甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里的证候。我们观察,甲型 H 1N1流感患者经汗法后均能热退咳止,脉静身凉,不似温病之湿热胶着,缠绵难愈。因此,从甲流的临床表现看,符合寒疫的临床特点。

2.5 寒疫流行受运气和人体因素影响

同所有瘟疫一样,寒疫同样受到运气因素的影响,有学者预测,随着小暑、大暑的来临,寒疫赖之生存的气候因素变了,加以燥金当令,肺金得补,此流感病毒必将被人体之正气所清除。中医理论认为,人体发病,皆由“邪之所凑,其气必虚”,认为“正气内存,邪不可干”。清末民初中医学家彭子益《圆运动中的古中医学》(原名《实验系统古中医学》38页李可校)一书中认为“温病皆人身本气自病”,其对寒疫同样适用,此次疫情发现有部分即为健康的带毒者。说甲型 H1N1流感病毒的性质为寒,并不等于说所有的证型也都属寒。《素问·热论》曰:“人之伤于寒也,则为病热”,寒邪入里化热,就可表现为热证。李可老先生在山东济南召开的第二届李可学术思想研讨会上曾指出,甲型流感属中医“寒疫”范畴,对于高热者可用小青龙汤加石膏等对治。寒疫作为一种病邪,与其他六淫之邪交互影响,作用于人体,又因人年龄、禀赋、生活环境、正气强弱等条件的不同,或寒化、或热化、或虚化、或实化,总不越阴阳表里寒热虚实八纲范畴。对于变证的病例,绝非几种证型可以概括。从流感的初期临床症状分析,按六经辨证其多属于太阳证,符合“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”(第 3条),而其咳嗽等见证,则与小青龙汤证相符:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”。故我们治之以小青龙汤为基本方,以解表散寒、温肺化饮,佐以健脾祛湿,或兼清里热之法。

从以上分析表明,此次甲型 H1N1流感属中医“寒疫”范畴,并因为存在自然界中的寒性疫邪,在己丑岁二之气太阴湿土春夏风火当令之时,遇非时之寒而作。病机为风寒疫毒挟湿,同气相求,邪犯太阳寒水(太阳经证兼证),伤于人体肌表肺卫,而成发热、咳嗽等见症。治则以扶阳顾津、解表散寒、化饮祛湿为主。以运气学说为指导,以寒疫立法甲型H1N1流感,依据天人合一的基本理论,体现固护人体正气(脾肾之阳气)、重视预防保健的中医学养生精髓,发扬了中医药简便验廉的优势,对甲型 H1N1流感等疫病的防治提供了一定的借鉴。

[1]赵阳,伍昱,薛伯寿.略述寒疫源流[J].中国中医基础医学杂志,2003,12(9):7-9.

[2]吴怀琛.寒疫病机探微[J].四川中医,1996,14(2):11.

[3]李威,宋艳玲,王长科.甲型 H1N 1流感在美国传播期和墨西哥暴发期的气象条件与中国初夏气候特点的相似分析[J].科技导报,2009,27(11):19-20.

[4]顾植山.顾植山对当前甲型 H1N 1流感疫病防治的几点建议[J].浙江中医药大学学报,2009,33(3):297-298.

[5]杨文勇.再论寒疫[J].甘肃中医,2003,16(6):26.