刘征利 杨新岩

(吉林省吉林中西医结合医院,132012)

随着显微手术的普及,白内障摘除人工晶体植入术的技术也得到了进一步的改进。目前,除超声乳化白内障手术外,小切口非超声乳化白内障手术已广泛应用于临床,由于该手术方法切口小、术后并发症少、散光小、切口愈合快、视力恢复好等优点,已被广大同道认可和采用。我院自2004年以来,对248例白内障患者进行了非超声乳化小切口白内障手术,经临床观察,效果良好,报道如下。

一般资料

患者248例,共260只眼;男性115例(120只眼),女性133例(140只眼);老年性白内障208只眼;外伤性白内障8只眼;术前视力:光感0～0.3;晶状体核硬度Ⅱ～Ⅲ级。

手术方法

术前用复方托品卡胺散瞳,常规消毒铺巾,0.4%奥布卡因滴术眼3次,行表面麻醉,2%利多卡因2ml球后麻醉,开睑器开睑,上直肌牵引固定缝线。如患者配合好可不做上直肌牵引缝线。与11～1点位做以穹隆部位基底的结膜瓣电凝止血,做反眉弓切口,切口中央距角膜缘1～1.5mm,弦长6.5～7mm,做巩膜隧道,板层分离巩膜至透明角膜缘内1.5～2mm,与2点位角膜缘内做副切口,3.2mm三角刀刺入前房,注入粘弹剂,用自制的截囊针划开前囊膜,环形撕囊或开罐式截囊,行水分离和水分层,旋转晶体核,使核上端脱出囊袋,注入粘弹剂,用截囊针旋转晶体核,晶体核浮于虹膜表面,或将调位钩从副切口伸入,虹膜恢复器协助将晶体核托出虹膜表面,捞核前将粘弹剂注入晶体核表面和后面,避免捞核时损伤角膜内皮和后囊。扩大切口,捞出晶体核,较大硬核则将切口扩大约8mm,或用碎核器将核切成两半后分别捞出,注吸前房,吸净皮质,前房内注入粘弹剂,植入后房型人工晶体与囊袋内,调整人工晶体位置。如捞核或注吸皮质过程中晶体后囊破裂,玻璃体脱出,应处理好脱出于创口处的玻璃体,尽量吸净皮质,将人工晶体植入睫状沟内,卡米可林缩瞳后再注吸前房,创口处用10-0尼龙线缝合1～2针,庆大霉素2万U+地塞米松2.5mg球结膜下注射,术眼包扎。

治疗结果

视力:术后 1周视力≥0.5者 195只眼,0.3～0.5者32只眼,0.1～0.3者 19只眼,0.06～0.1者 14只眼。

散光:术后1个月平均散光度2.25～2.75DC;术后2个月平均散光度1.25～1.75DC;术后3个月平均散光度0.50～1.25DC。

术中、术后并发症:①虹膜损伤:术中虹膜脱出,反复恢复虹膜造成损伤,脱色素。②后囊破裂:术中后囊破裂15只眼,人工晶体植入睫状沟13只眼,2只眼未植晶体。③角膜水肿:部分患者术后第1天出现角膜不同程度的水肿,轻者经2～3天治疗后恢复透明,个别人因角膜水肿较重,5～7天恢复透明。④眼压升高:术后一过性高眼压17只眼,经降压治疗2～3天后恢复正常。⑤葡萄膜炎:由于手术切口偏后,致使术中虹膜脱出,反复恢复虹膜,使虹膜脱色素,产生炎症反应。术后瞳孔粘连,人工晶体表面形成渗出膜。⑥后发障:白内障术后晶体后囊混浊是常见的并发症,后发障的发生与人工晶体的质量、术中晶体皮质未全吸净及年龄有关。硬晶体较软晶体后发障发生率高,术中残留皮质较无皮质残留发生率高,年龄小较年龄大者发生率高。

讨论

白内障手术术后视力提高不理想的主要原因是术后散光和并发症所致,传统的白内障手术(ECCE)由于切口大、组织损伤重,导致术后散光大,并发症多,视力提高不理想。白内障超声乳化手术切口小,组织损伤小,能行成自闭创口,不需缝合,散光小,术后反应轻,使患者在术后短时间内就能获得很好的视力,减少了并发症的发生。眼科同道们就是在超声乳化手术的启发下,把传统的ECCE手术改良为非超声乳化小切口白内障手术。由于手术切口小,组织损伤小,术后反应轻,散光小,视力恢复快,达到了近似超乳手术的效果。通过对260只眼行非超声乳化小切口白内障手术,我们的体会是:①做巩膜隧道切口其内外口要尽量一致,或内口略大于外口,如内口小、外口大则不利于挽核。隧道切口应尽量向前分离至瞳孔缘,如巩膜隧道口过窄,未达瞳孔缘,在术中虹膜极易脱出,反复恢复虹膜造成虹膜损伤,还给下一步手术带来麻烦。②尽量做环形撕囊,以便在晶体后囊破裂时将人工晶体植入睫状沟内。对较大硬核撕囊应稍大些(约7mm),这样在做水分离时晶体核易脱出于囊袋,利于挽核。在捞核前做好水分层和水分核,将晶体核游离至虹膜面,核越小越易捞出。③在术中要注意保护角膜内皮,角膜内皮损伤是小切口白内障手术常见的并发症,特别是在捞核过程中极易损伤角膜内皮,故在捞核时将粘弹剂注入晶体核的前后面,以保护角膜内皮和后囊。捞核时尽量1次性将核捞出,并且将晶体圈勺尽量向下压,不要向上抬,以避免损伤角膜内皮。④对于Ⅴ级核,且年龄较大者(80岁以上),建议不做小切口手术,以避免角膜内皮损伤,角膜失代偿。总之,非超声乳化小切口白内障由于手术切口小,视力恢复快,术后并发症少,操作简单,易于掌握,经济实用,适合于基层医院开展。