吴艳 邱雅

(1.黑龙江省汤原县第二人民医院 黑龙江汤原 154721; 2.黑龙江省依兰县中医院 黑龙江依兰 154800))

对于伴有肛管纤维化缩小的慢性肛裂采用纵切横缝法,已经有很多报告[1],我们在运用该术式过程中,有时会出现齿线处粘膜被拉豁的情况,以及术后缝扎处皮肤坏死后形成无痛性新裂创的情况,为了解决这些问题,我们利用内、外括约肌的收缩性和血运丰富的特点,对此手术进行了改良,获得了满意的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对照组:28例,男11例,女17例;年龄平均24.3岁。观察组:22例,男9例,女13例;年龄平均26.4岁。2组III期肛裂患者均符合1991年桂林全国肛裂专题学术会议制定的标准[1]。裂灶溃疡灰白或潮湿,边缘增厚变硬呈堤坝状,肛管均有轻度的狭窄(麻醉下肛管放入两示指时有非弹性张力),并胖有大小不等的肛乳头肥大和裂痔。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 采用首先切开肛门后位的减张切口,然后对裂灶清创,在裂灶内切断栉膜段的内括约肌,从齿线至肛缘皮肤进行创面横缝。与观察组不同的是,没有进行对裂灶范围内的内、外括约肌进行利用。

1.2.2 观察组 首先在肛门正后位距肛缘1.5～1.8cm处,作与额关面平行的减张横切口,长约2cm,深度以达外括约肌皮下部的外间隙为限(根据脂肪厚度不同约为0.5～1cm)。小弯钳进入减张切口,从外括约肌皮下部的外侧间隙向上钝性扩挺约2.5cm,另一示指在皮上触摸组织厚度,钳尖达内外括约肌间沟后,将截行横向石位4～6～8点位的外括约肌皮下部肌束的外侧间隙进扩开,钳保留在5点位处,不退钳。另钳再从减张切口8点位的皮下进钳,将此点位的皮下间隙作小范围的扩开,不退钳。最后在该8点位上,从外括约肌皮下部肌束的内、外面间隙将外括约肌皮下部完整的轻夹住[2](尽可能不作扣钳);将直钳沿钳子的纵轴作顺时针旋转少许(即向6点位侧转),紧贴钳子伸入15号刀片,然后直钳纵轴作逆时针旋转少许(即向9点位侧转),让刀片紧贴在钳子上作与额状面平行、向6点方向的切割,将外括约肌皮下部切断,握刀要稳,防止将皮肤划伤。

2 结果

2组在术后2d内均有轻度以上的创口疼痛和肛门坠胀,但术前的典型便后疼痛周期在术后均完全消失。对照组有5例在手术中齿线部粘膜被拉豁重新缝扎(17.9%),共有11例术后出现无痛性复发性肛裂(39.2%)。观察组无一例粘膜被拉豁,术后有2例出现无痛性复发性肛裂(9%)。

3 讨论

(1)减张切口是纵切横缝术成功的关键,而对裂灶范围的内、外括约肌进行利用,则是使操作变得较为容易的手段。从肛缘外的减张切口进入,把从中央腱发出的联结外括约肌皮下部的纤维隔予以扩断,不仅有利于减轻缝合时的张力,而且在术后排便的过程中,当肛提肌收缩时,肛提肌不能再通过肛门悬带、中央腱将下方的外括约肌皮下部及其附着的皮肤向肛外提拉、外翻,从而防止术后排便时固有的肛门张开机制将缝合处拉豁[1]。如果术中不将外括约肌皮下部切断,而将其与皮肤一同向上缝扎,术后由于外括约肌皮下部的疼痛性收缩,会增加缝合处的张力,造成缝扎处的组织坏死,遗留无痛性的复发性裂口。而如果简单的在减张切口内的正中位切断外括约肌皮下部,由于恰好是在后正中将其切断,肌组织向左右分离,达不到对肌组织固有的强度和血运进行利用的目的。

(2)在切断布什括约肌束前,先将内括约肌经皮固定缝合,是为了利用内括约肌强有力的收缩性,将肛管上部的栉膜带先朝左右牵开绷紧,使齿线上的粘膜在肛乳头残部的保护下往下预拉;同时固定缝扎后也有减少内括约肌断端出血的作用。整个裂灶的创缘都要稍微的修剪成新鲜创面,这是防止术后延迟愈合或拆线后创口裂开发生的条件。由于肛乳头和裂痔的组织结构比正常粘膜和皮肤强度大,修剪时保留其根部的小部分可减少缝合时拉豁的发生。强调将内括约肌“挑起”、“顶起”来切断,而不是“挑出”来切断,是由于内括约肌与皮肤缝合后,已经不可能挑出作较多的暴露。采用齿线上进针,从裂创中上1/3处出针又原位再进针,最后在肛缘外皮肤出针的缝合法,有利于规定缝合后的水平线,也有利于消灭缝合死腔。我们的经验是,只要把裂灶内显露的“栉膜段”的内括约肌束(约为上下纵高0.9cm×内外横厚0.4cm)切断,即可解除慢性肛裂的恶性循环,因此没有必要再将覆盖在齿线部粘膜内的“齿线段”内括约肌束(直径约0.3cm)切断;而将其作为横缝时的“上梁”,从而确保了粘膜与其“捆绑”在一起,横缝时粘膜不至于独立下降太多而被拉豁。由于主要是依靠肛缘的皮肤及附着的部分外括约肌皮下部向上移动来完成裂创的闭合,因而有利于防止“肛门潮湿”的发生。

[1]黄乃健.中国肛肠病学[M].济南:山东科学技术出版社,1996:774,780～784.

[2]蔡中茂,孙翠荣.纵切横缝切口减张术治疗陈旧性肛裂临床观察[J].中国肛肠病杂志,1997,17(3):13.