宋玉香

(辽宁省凌海市人民医院内科 辽宁凌海 121200)

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男3例,女8例,年龄20～72岁,平均40岁,均符合1999年WHO糖尿病的诊断标准。既往有糖尿病史4例,无糖尿病史7例。发病诱因有:感染5例,输注高渗葡萄糖3例,无诱因3例。本组均以急性腹痛就诊,其中5例误诊为外科急腹症而收入外科治疗,2例误诊为妇科而收入妇科治疗。腹痛表现为上腹痛5例,脐周痛3例,下腹痛2例,全腹痛1例。本组均有腹部压痛,上腹部压痛2例,脐周压痛3例,全腹压痛3例,左侧腹部压痛1例,下腹部压痛2例,反跳痛2例,无肌紧张,均无腹泻。

1.2 本组实验室及影像学检查

空腹血糖16.8～35.5mmol/L,尿酮体(+～++++),血钾离子2.35～4.0mmol/L,血钠128.5～138.5mmol/L。腹部X线检查:肠胀气5例,肠液平面3例,余无异常,腹部肝胆脾胰超声均未见异常;血常规检查白细胞达(13～25)×10/L3例,余均在正常范围内。

1.3 诊疗经过

本组病例均以急性腹痛为首发症状,而糖尿病酮症酸中毒症状不典型,通过相关检查未明确诊断,肌肉注射654-2无明显缓解,5例患者因腹痛剧烈以“腹痛原因待查”收住外科给予对症治疗,腹痛未缓解并逐渐出现意识障碍、急性肾功衰竭而查CO2结合率及PH值明显降低,此时查血糖、尿糖及酮体异常才得以明确诊断。2例误诊为妇科疾病者经过对症处理不见缓解,并出现意识障碍,进一步查血、尿糖及酮体异常而明确诊断。全部按DKA治疗腹痛症状好转出院。余4例有糖尿病史者经内科检查发现血、尿糖及酮体异常而明确诊断。

2 讨论

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症,也是内科的急症之一,要争分夺秒地进行抢救治疗,而以急性腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒更应该及早地诊断和治疗,因为它极易与外科急腹症相混淆,尤其对那些无糖尿病史者,会给诊断带来很大困难。DKA常见诱因有感染、创伤、手术、妊娠、分娩、饮食不当、胰岛素治疗中断或减量时,临床表现为意识障碍、烦渴、多饮、乏力、恶心呕吐,时有腹痛。本组患者均以“腹痛待查”做有关检查排除外科及内科各种急症,但一开始忽视了血、尿糖及酮体的检测,被误诊为“单纯性胃炎、胃痉挛”甚至“急腹症”。本组病历有如下特点：突发上腹痛,以中上腹多见,疼痛多为持续性或阵发性加剧,疼痛位置不固定,症状较体征重,肌肉注射654-2症状无缓解,相关检查不明确,意识障碍出现早,酸中毒明显,虽有口渴等脱水症状但尿量较多,用一般肠炎症状无法解释,对此类患者应行血、尿糖检查进行鉴别诊断。另外,患者家族中无糖尿病史且平时无多饮、多尿、消瘦、乏力等症状时,很难联想到腹痛与DKA有关,也不易想到休克是由DKA引起。这就要求我们对待腹痛患者时,如果出现休克,查相关检查又无异常,就应该扩展思路,扩大检查范围,尤其是血、尿糖的检查,以免漏诊误诊,延误诊治。DKA所引起腹痛特点呈持续性或阵发性加剧,疼痛相当剧烈,伴恶心呕吐,腹痛部位为弥散且多不固定[1],产生疼痛机理尚不明确,可能与下列因素有关：(1)患者低血钠、低血钾、低血氯及高血酮体引起胃肠平滑肌痉挛,这可能是主要原因；(2)可能由于胸下部和上腹部呼吸肌痉挛或因缺钾导致胃扩张或麻痹肠梗阻所致[2]。有时可伴发热、白细胞增高,无感染时,白细胞可达(15～30)×10/L[3],腹部压痛与腹肌紧张,甚至X线透视可见液平面,可误诊为肠梗阻等外科急腹症;另一方面,DKA患者可并发外科急腹症[4]。

[1]王佩燕.急诊医学[M].北京:人民卫生出版社,2001:194.

[2]张文武.急诊内科学[M].北京：人民卫生出版社,2000:448.

[3]邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1999:23.

[4]李浩.内科急症临床诊断和治疗[M].北京:科学技术文献出版社,1999:266.