蔡平军

随着意外事故的增加，多发伤很常见。重症颅脑损伤合并胸、腹、脊柱、四肢、骨盆等损伤因患者处于昏迷状态，在诊断与治疗上较为棘手。在多发性创伤中，腹部伤合并颅脑损伤在诊断和治疗上有其特殊性，应当引起普外科、急诊科、神经外科医师的重视。

1 临床资料

重庆市急救医疗中心收集2000年1月至2009年1月收治颅脑外伤合并腹部闭合性脏器损伤的患者共60例，男40例，女20例，年龄7～42岁。车祸伤44例，坠落伤16例。伤后至就诊时间为30min～72h。就诊时60例均处于昏迷状态，其中伴休克者2例，颅骨骨折32例，脑疝形成20例。60例中属中型脑外伤32例，重型者28例。行急诊开颅手术24例。其中行硬膜下血肿清16例，颅内血肿清8例。腹部伤均经剖腹探查明确诊断，其中单纯脾破裂28例，脾破裂伴肋骨骨折并血气胸4例，肝破裂8例，肠管破裂12例，肾蒂血管破裂4例，骨盆骨折并膀胱破裂4例。结果死亡12例，其余均痊愈出院。

2 诊 断

2.1 由于颅脑损伤所致的昏迷常掩盖闭合性腹部损伤的主诉和体征，贻误腹部损伤的早期诊治。Bcaver发现108例神经系统损伤而无腹部体征的儿童中24例（22%）有腹部损伤。而Taylor的研究中，44例这种合并伤的患者或多或少均有腹部外伤史，是CT检查的绝对指征。同时强调诊断性腹腔灌洗（DPL）的重要性。目前在国内，除腹部平片外，腹腔穿刺（DPP）、诊断性腹腔灌洗（DPL）、B超和腹部CT扫描是常用的诊断方法，而在基层医院血管造影，核素扫描使用得不普遍。

DPP简便易行，准确率高达92%。本组病例93.1%通过DPP检查抽得不凝固血液或肠漏出液而施行剖腹探查术。其中有12例DPP阳性而行不必要的剖腹手术（术中发现为后腹膜血肿、肠系膜要部血肿）。有4例DPP阴性，CT阳性而行手术，证实为脾破裂和CT诊断相符。 因而，可结合临床征象用X线平片、DPL、腹部CT等来娇正DPP的假阴性或假阳性结果。

DPL对腹内伤的诊断率较高，无论对空腔脏器的破裂或实持性脏器损伤所致的出血，检出阳性率达98%。B型超声波检查比较方便，因此这两项检查应当在腹部伤合并颅脑伤患者中推广使用。

腹部CT由于检出率高，属无创性，对颅脑伤有确定性的诊断价值。因此在颅脑伤怀疑合腹部伤患者中在作头颅CT扫描的同进做腹部CT扫描，有其优越性。腹部CT敏感性96.5%，特异性99.59%，准确率96%，适应证包括神志不清、腹部体征不显著、年龄＜16岁、血尿等。颅脑伤伴有神志障碍怀疑腹部伤者适合作此项检查，而休克不宜搬运者不必作腹部CT。

CT对腹内出血检出率很高，但必须包括容易积血的Morison窝、肝脾周围、结肠旁沟，尤其是平卧时处于最低位的膀胱直肠窝或阴道直肠窝。凝血块的CT值可达50～70Hu或更高，溶血后CT值下降致35～45Hu，一般在出血后48h之内，CT值常＞30Hu，可以和CT值较低的积液相区别。但CT所示伴有肝脾损伤的盆腔积血并非绝对剖腹指征，不能单凭血腹量的多少，主要依据血流动力学稳定性，需要输血量和临床进程来决定手术与否。

CT对肝脾损伤、肠系膜血肿、肾实质损伤、肾周出血及尿外渗都可分辩。尤其对肝实质或脾实质损伤包膜内出血者也可诊断。但CT对胰腺外伤诊断有时比较困难。CT在诊断空腔脏器损伤中也有误差，本组1例肠穿肠孔患者腹部CT则未见异常。因此对外来暴力直接集中作用于腹部的患者，在作腹部CT前不能省略腹部平片检查，同时在作腹部CT前后应作DPL，CT扫描前先作DPL也不会影响CT读片结果。

2.2 腹内伤失血时脉率、血压等指标会受颅脑伤所致的颅内高压的影响

每小时尿量、红细胞比容等监测指标也会由于使用脱水剂（如甘露醇）造成尿量、红细胞压积正常的假像，从而掩盖早期的失血性休克。因而在腹部伤合并颅脑的监测中要充分估计这些指标所受的影响。

颅脑外伤合并腹部闭合性脏器损伤易漏诊、误诊，究其原因为：①颅脑损伤病情重，往往只注意颅脑损伤，而忽略对腹部的检查；②因患者昏迷，不能诉说腹部伤情，不能配合仔细的腹部检查；③深昏迷者即使有严重的腹部脏器伤，也可无典型的腹部体征；闭合性腹部外伤早期，缺乏典型的腹部症状和体征。因此，在诊断上应注意以下几点：①脑外伤一般血压正常或升高，合并休克者少见；原发性脑干、下丘脑损伤以及迁髓功能衰竭者可出现血压下降，但常伴有脑频死的临床表现。在脑外伤病例中，脑功能正常，而血压下降，多见于失血或血容量不足。因此，一旦出现休克应想到有内出血的可能，若胸腹部有外伤，则内脏实质脏器破裂出血可能性大，应严密观察，并做进一步检查。②全面仔细检查是杜绝漏诊、误诊合并伤的关键。对昏迷者应注意肠鸣音有无减弱或消失，有无腹胀；在闭合性腹部损伤中，腹腔穿刺阳性率可达90%以上，即便为阴性结果也不能否定其诊断。

3 治 疗

多发伤的抢救治疗以“先救命后治疗”的抢救原则，按一胸二腹三颅四骨盆四肢的先后顺序进行。把颅脑损伤重而无休克、呼吸平稳的多发伤经头颅CT扫描后迅速送入病房，进行颅脑损伤的处理。合并有血胸、气胸者一经确诊急诊室进行胸腔闭式引流，呼吸平稳后再作进一步检查和处理。腹部损伤合并有休克者在抗休克的基础上，迅速明确病因，做好术前准备和确认，迅速送手术室行剖腹探查，病情允许可同时行开颅手术。对于高度怀疑有脊柱骨折者，在急诊室即予颈托固定，用硬板床平卧，一旦明确骨折已造成脊髓伤或受压则尽早行手术减压；稳定型的脊柱骨折，可作局部牵引或硬板床平卧。对于四肢骨折，过去一直主张待胸腹颅损处理完毕、生命体征稳定后再作处理，近来有人认为患者意识障碍，躁动可加重肌肉、神经、血管损伤，在手术和护理中不能保持骨折的制动，从而主张急诊早期处理。本组有15例在颅脑或腹部手术同时进行骨折内固定术，术后骨折愈合良好，伤残很少。对于合并骨盆骨折者，要警惕骨折所致的后腹膜血肿或膀胱损伤并发症，发生休克者，若高度怀疑盆腔血管损伤可在抗休克同时行盆腔血管探查术，否则尽量选择保守治疗。

重症颅脑损伤合并休克在输液上存在矛盾性。休克需大量输入胶体或晶体液，而重症颅脑损伤为控制脑水肿需限制输液量并使用脱水剂。笔者的经验是：先抢救休克，经充分输液血压稳定后快速处理休克的病因；如果颅内有血肿，在进行休克的病因手术同时行开颅手术。本组有3例同时进行剖腹开颅手术，术毕休克纠正，生命体征稳定，再进行正规脱水治疗。而对于经大量输液或手术休克难以纠正者，随着肾功能情况的恶化，脑灌注压的下降，加重脑水肿脑缺氧，最终导致MOFS，预后极差。

对颅脑损伤合并腹部脏器损伤的处理应及时、恰当，应以优先抢救危及生命最大的创伤为原则，先急后缓。如脑腹伤同时存在，且在短时间之内都同样会危及生命的紧急情况下，应同时进行手术，以拯救生命。

[1]刘海燕,陈健民,韩崇旭.严重多发伤141例的急救治疗[J].上海医学,2000,23(1):52.

[2]黎介寿.腹部伤处理的进展[J].中华创伤杂志,1995,15(11):277.

[3]黄萃庭,裘法祖,何三光,等.中国外科专家经验文集[M].沈阳:沈阳出版社,1993:214-233.

[4]易声禹,只达石.颅脑损伤的诊治[M].北京:人民卫生出版社,2000:200.

[5]黄品凯,蒋耀光,周健,等.严重多争伤的抢救治疗程序探讨[J].美中国际创伤杂志,2002,1(10):40.

[6]龙兴敬.腹部合并颅脑损伤的诊治[J].中国卫生产业,2007,10(10):16.