温才国

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是指以累及关节为主的多系统性炎症性自身免疫疾病，其特征性症状为对称性、周围性、多关节性病变[1]。临床表现为受累关节疼痛、肿胀、畸形、能下降，病变呈持续性、反复发作过程，因失治或误治造成较高的致残率。病变早期常出现在手指2、3、4、5近端指间关节，继而累及腕关节和尺桡关节，故对早期患者进行手、腕X线检查尤为重要。本文分析68例RA患者发生在手、腕的X线表现。

1 临床资料

本组68例为湛江市第二人民医院2006年6月至2008年12月门诊患者，符合美国风湿病协会诊断标准[2]。全部病例都摄取手、腕X线片，类风湿因子（RF）阳性而明确诊断，部分病例作了足部小关节、踝关节及其他部位X线照片，均未发现异常。本组68例中男21例，女47例。发病年龄为15～71岁，其中15～20岁12例，21～30岁17例，31～40岁19例，41～50岁12例 （13%），51～62岁8例。68例中42例有明显的手指游走性疼痛、肿胀，全身乏力；37有关节和关节周围组织的渗出现象；25例低热、血沉快。68例均在晨起手指僵硬，活动后减轻，受累的手指关节的近端关节开始呈梭形肿胀。61例Rose-Waaler羊细胞凝集试验阳性。16例在受累关节附近的皮下有由纤维组织形成的硬结，即所谓皮下结节（纤维组织炎）[3]。

2 X线表现

早期可见两侧手的指间关节因渗液而稍增宽，周围骨组织呈广泛骨质疏松。病变进展，关节面下及骨皮质出现微小的囊状密度减低的骨质缺损，关节软骨破坏而变窄。晚期，关节周软组织肿胀消退，肌肉萎缩并屈曲强直，甚至引起关节半脱位[4]。本文68例中早期占14例（20%），中期占24例（35%），晚期占40例（45%）。

3 讨 论

X线平片曾一直被认为是诊断RA关节损伤的金标准，而且被纳入1987年美国风湿病协会（ACR）修订的诊断RA标准的指标之一。X线平片可显示骨端骨质疏松、关节周围软组织肿胀、关节间隙变窄、关节破坏和关节强直等改变。X线平片主要用来评价关节间隙狭窄和骨侵蚀，通过对关节间隙狭窄和骨侵蚀的评分进行RA的X线分级[5]。一项研究表明，该方法虽然特异性较高，但缺乏敏感性。Bruyneteyn等[6]报道，在按时间顺序对比后读片可以在不降低特异性的前提下将其敏感度从20%提高到60%左右。关节软骨破坏是RA早期病理改变中的一个重要阶段，X线平片仅能通过关节间隙狭窄来间接推断关节软骨可能破坏，但在显示软骨下病变如关节面硬化和关节面模糊等方面具有优势。X线平片的不足之处在于有电离辐射，且病变影像相互重叠易漏诊，关节周围骨质疏松和关节周围软组织肿胀虽然是RA的 早期表现，但X线平片特异性差，软组织分辨力有限，对于关节滑膜增生、活动性滑膜炎、血管翳形成等病理改变均不能提供明确的诊断依据，故不能对RA作出早期诊断，因此X线平片适合中晚期病变的观察和对已确诊病变的随访复查。

RA起初为身体支柱组织的急性炎症，然后经过坏死期，最后成为瘢痕。初期，主要表现为关节滑膜充血、水肿、增厚；随后，在滑膜下骨髓腔内有显著的肉芽组织增生，其中有弥漫性或局限性圆形细胞浸润灶。由于破骨细胞的作用，近关节皮质形成多数穿孔，病变周围有骨质疏松现象。经过一个时期，滑膜增厚，形成血管翳，这是RA的突出特征。由于血管翳的破坏作用，关节软骨及软骨下骨质被破坏，于是关节腔逐渐消失，发生粘连而形成纤维强直，最后达骨性强直。关节囊可因滑膜层的高度增殖而极度增厚。加之，由于关节囊、韧带和肌腱增厚，发生关节脱位和畸形[3]。

RA受累关节的X线表现与其病理改变有着密切的关系。从本文68例中发现如下特点：①本组多关节、对称关节受累，无1例单肢发病。②本组病例未发现1例骨膜新骨形成，但有3例关节边缘有骨刺形成。③本组病例手部小关节未见有骨性强直，关节强直主要发生在腕关节，占本组病例的11%。④在一般情况下，如果腕关节受累，则踝关节就有保护的倾向；如果掌指关节受累，跖趾关节就有不受累的可能[3]。本文证实了这一特点。

本病应与下列疾病作鉴别诊断：①痛风。95%发生于男性，足部小关节多见，无骨质疏松，蚀损样骨缺损较大，受累关节很少影响功能。②手指短管状骨结核。多发生在10岁以下小儿，多发生在第三指，病变常累及附近近节、中节指骨骨干，呈膨胀性破坏，皮质变薄，破坏区可见到死骨及明显的骨膜新生骨成包壳状。③手腕部肥大性关节炎。与RA相似处为关节变窄及囊状破坏。但肥大性关节炎在远位指间关节，可见关节骨端边缘骨刺，受累关节骨端无骨质疏松，也无骨性强直。④退行性骨关节病。本病发病缓慢，多见于50岁以上，以运动后痛休息后缓解为特点；累及负重关节（如膝、髋关节）为主；X线上显示关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，骨赘形成；后期出现关节畸形、游离体等。⑤风湿性关节炎。多见于青少年，以四肢大关节游走性肿痛为特点，很少出现关节畸形。⑥牛皮癣性关节改变。多有皮肤牛皮癣病病史，好发于手足的远侧指间关节，以病变不对称和指骨的肌腱、韧带附着部骨质增生为特征。

[1]马方红,王贵娟.影像学检查在类风湿关节炎诊断中应用[J].临床荟萃,2003,18(10):597-597.

[2]Ropes MW.Diagnostic for rheumatoid arthritis[J].Ann Rheum Dis,1959,18(1):49.

[3]李景学,孙鼎云.骨关节X线诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1980:362.

[4]高鸿兴.临床X线诊断学[M].济南:山东科学技术出版社,1984:470.

[5]van der Heijde DM.Plain X-ray in rheumatoid arthritis: Overview of scoring methods,their reliability andapplicability[J].Bailleres Clin Rheumatol,1996,10(3):435-453.

[6]Bruyneteyn K,van der Heijde,Boers M,et al.Detecting radiological changes in rheumatoid arthritis that are considered important by clinical experts:influence of reading with or without known sequence[J].J Rheumatol,2002,29(11):2306-2312.