黄明德

(广东省雷州市龙门镇湛江农垦第二医院普外科 广东雷州 524272)

胃十二指肠溃疡并发急性穿孔,为外科急腹症常见的危重病症之一。诊治及时,能够挽回病人生病。反之,除极少数穿孔灶小而抗病能力强的病人偶得自行闭合外,大多数病人将会因继发细菌性腹腹炎,引起中毒性休克而死亡。因此,外科医师遇着本病,不仅要及时诊断,而且应当慎重选择适应证,为病人做比较彻底的治疗。

胃十二指肠溃疡穿孔是外科最常见的急腹症之一,病情重,常需急症手术治疗。我科自2004年1月至2008年12月共收治胃十二指肠溃疡穿孔患者58例,均行急症手术治疗术后结合药物治疗取得了良好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组58例患者中男47例,女11例,年龄最大85岁,最小17岁,平均年龄39.7岁。有溃疡病史49例,伴有高血压、慢性支气管炎、糖尿病9例。术中证实十二指肠球部溃疡穿孔53例,胃溃疡穿孔5例。

1.2 病因及有关因素

胃十二指肠溃疡并发急性穿孔,乃因溃疡病变继续向深层发展,侵蚀肌层以至浆膜层,在激发穿孔因素的打击下而发生穿孔。文献报告,胃十二指肠溃疡病在并发穿孔前,大多数病人都有溃疡发作、症状加重的现象。这种加重的病象,与情绪激动、思想忧郁、过度疲劳以及饮食不节等有关。暴饮暴食以致胃肠内压过高,促使胃十二指肠溃疡病灶发生穿孔,则是临床上最为常见的激发穿孔因素之一。

1.3 临床表现

本组病人均表现为突发性上腹疼痛、板状腹,拍片示隔下有游离气体。穿孔距离手术时间:45例就诊时间<8h,13例<18h。

1.4 手术方式

单纯缝合修补50例,病灶局部切除缝合5例,胃大部切除3例。随访49例,复查胃镜溃疡愈合39例。

2 结果

本组58例术后出现并发症3例,均为切口感染,无手术死亡。术后常规给予H受体阻滞剂或H+-K+-ATP酶质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂及抗幽门螺旋杆菌抗生素药物治疗,1年后复查胃镜显示溃疡愈合55例,未愈3例。

3 讨论

治疗胃十二指肠溃疡穿孔的方法很多,外科医师的看法也不一致。采取保守疗法者,认为病人已处危重状态,施以手术只会增加病人的危险。提倡缝合修补术者,认为抢救病例不宜施行比较复杂的手术,手术方法应当力求简单易做,时间越短对病人越有利。主张胃大部切除术者,特别强调这一手术方法不仅能够挽救病人的生命,并且能使大多数溃疡病获得治愈。

在临床实践中,胃十二指肠溃疡穿孔早期治疗以单纯缝合修补术较多,20世纪80年代以胃大部切除术为主,90年代又趋向于行穿孔单纯缝合修补加选择性迷走神经切断术(选择性迷走神经切断术后溃疡复发的胃黏膜上有大量的幽门螺旋杆菌存在)。穿孔缝合修补术:有用单纯缝合修补,也有用网膜填塞缝合修补,但以后者较为优良,因网膜具有丰富的血管,能很快地形成血管吻合,保证胃肠器官的血液供给,有助于促进溃疡愈合。穿孔缝合修补术具有不少的优点,手术操作简单,费时甚短,而且相当安全,即使是重症病例,接受这一手术方式处理,也不至于加重病人的过分负担。

但随后发现单纯缝合修补术只解决了溃疡并发症而未解决穿孔的病因,术后可再次穿孔;胃大部切除术术后存在营养与消化吸收障碍、反流性胃炎并发症,尤其残胃癌的发生率可高达3%～11%[1];研究证实幽门螺旋杆菌感染是消化性溃疡形成的主要原因[2]。由此得出选择合理的手术方式术后再结合抗酸及抗幽门螺旋杆菌药物治疗是治愈溃疡病的关键[3]。近年来,由于H2(2在下标)受体阻滞剂或H+-K+-ATP酶质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂及抗幽门螺旋杆菌药物的联合应用,使得溃疡病的病因治疗趋于明了化,外科手术仅限于对其穿孔并发症的处理。在行手术治疗时其原则是力求手术简便操作省时,减少并发症。因而对于穿孔的治疗以单纯缝合修补术的适应证大大放宽,而减少胃酸分泌的胃大部切除术。

本组患者的共同特点是年轻化、生活不规律、经济条件差、未经药物治疗、发病前无症状。50例行单纯缝合修补术,3例胃溃疡穿孔的患者考虑年龄大有恶变的可能行胃大部切除术,3例因穿孔处直径大,质的脆,行病灶楔形切除缝合术,术后恢复良好。本组出现2例并发症均为切口感染,无手术死亡。分析原因,一方面由于92%的病例采用简单的手术方法,手术用时短,创伤小;另一方面与高龄患者同时伴有其他内科疾病较少有关。因此,我们认为在行胃十二指肠溃疡穿孔的术式中应以单纯修补为主,术后结合正规的药物治疗即能达到满意的疗效。

[1]李世拥.我国十二指肠溃疡急性穿孔的外科治疗现状与努力方向[J].中华胃肠外科杂志,2006,11:468.

[2]陈道达,陈剑英.胃大部切除术治疗消化性溃疡大出血或穿孔不是合理的选择[J].中华胃肠外科杂志,2006,11:470.

[3]张敏,王立云.手术治疗62例胃十二指肠溃疡穿孔临床分析[J].宁夏医学杂志,2008(10):30,916～917.