于健 俞立新 吴群峰 冯炜 郭松华

(浙江省湖州解放军第九八医院 浙江 湖州 313000)

我院于2007年6月至2009年10月接诊胫骨远端骨折48例,应用微创经皮锁定钢板固定技术治疗,取得了良好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例,男30例,女18例,年龄21～65岁,平均33.5岁。闭合性骨折36例;开放性骨折12例。所有骨折线涉及胫骨干远端或干骺端,并不涉及关节面。受伤原因：车祸伤28例,扭伤12例,高出坠落伤8例。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉下,仰卧位,常规应用止血带。可选择胫骨内侧或外侧,以内侧为例,取内踝处为钢板插入口,切口长约2～3cm,切开深筋膜达骨膜外,用骨膜剥离器在皮下深筋膜与骨膜之间分离皮下隧道,钢板插入其中,手法复位,恢复胫骨长度及力线,必要时C型臂X线机透视下观察复位情况,维持复位。位置满意后,经皮克氏针临时固定骨折断端。用一块等长的锁定钢板在皮外准确定出远近端螺钉置入的位置,各取一切口0.8cm,用另一带锁导向器固定钢板远端锁定孔,依次钻孔、并用自攻螺钉锁定固定。锁定钢板的两端依骨折端稳定情况各拧入3～4枚螺钉。术后48h开始在床上进行踝膝关节功能锻炼。术后6周左右复查X线片,有骨痂生长后,可以扶拐下地无负重活动,进行功能锻炼。

2 结果

术后随访3～28个月,平均10个月。所有病例切口均愈合良好,无感染、畸形愈合、钢板断裂及骨不愈合等。骨折临床愈合时间4～5个月。采用Johner-Wruhs[1]评分标准,治疗结果：优32例,良16例,中0例,差0例。

3 讨论

3.1 锁定钢板治疗胫骨远端骨折的优点

经皮微创锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端骨折,不剥离骨膜,故最大限度地保护了骨膜的完整性,不破坏骨折处软组织的血运,有利于骨折端的愈合。其生物力学和临床优势在于：(1)钢板螺钉形成一个稳定的系统,钢板和骨之间不需要压力存在,锁定螺钉确保了角稳定性和轴向稳定性,消除了螺钉滑动和拔除的可能,极大地减少了术后骨折移位的危险。(2)锁定钢板系统作为内固定支架使用,允许在接骨板和骨骼之间存在一定空隙,不压迫骨膜血液供应,对骨折血液供应和骨折愈合干涉较少,最大限度地保护了骨膜和骨的血运,骨折愈合更快。(3)锁定螺钉能有效地抵抗弯曲和扭转力量,锁定螺钉的分散排列能有效提高螺钉对拔除力的抵抗,较普通板钉固定更牢固。另外,由于锁定加压钢板比普通解剖钢板薄,放置后对软组织的张力小,很少造成皮肤的坏死和伤口感染[2]。结合本组病例,笔者体会此术式具有操作简单、手术创伤小、伤口愈合快、并发症少、固定可靠、骨折愈合率高等优点。

3.2 术中注意事项及技巧

由于术前采用牵引,术中闭合复位及维持复位比较容易。如果复位后骨折端不稳定,可以先用克氏针临时固定。由于这种骨折软组织损伤比较严重,所以骨折复位不必为了精确的解剖复位而多次、反复手法复位,加重软组织的损伤和骨折端血运的破坏,达到对线对位良好即可,在固定接骨板时,可以用拉力钉对骨折进行再一次复位。复位后需C型臂透视后再行骨折固定。胫骨外侧及后侧的肌肉较发达,骨折端易向内成角,锁定加压接骨板放在胫骨内侧时也可矫正,这点不容易漏掉。但是,在锁定过程中,需移动肢体透视,由于重力的作用,骨折端容易出现前、后成角,这点需要注意。由于术中钢板在皮下隧道插入,切口近2～3cm,螺钉固定处仅切1～2cm小口,对皮肤、软组织损伤小,既达到了微创的目的也减少了手术切口坏死、感染的机会。锁定加压钢板可作为一种内固定支架作用,由于接骨板和骨保留间隙,术中不需要剥离骨膜,这样最大程度地保留了骨折端的血运,减少了骨折延迟愈合或不愈合的发生。对于粉碎骨折和骨质疏松的病人,全部采用双皮质锁定螺钉固定,以保证骨折固定的可靠性和稳定性。其余的可根据具体情况适当选用标准皮质骨或松质骨螺钉、单皮质或双皮质锁定螺钉固定[3]。建议使用长锁定钢板少螺钉技术：即锁定钢板要相对长些,以增加力学上的平衡;螺钉不要填满钢板的每一个孔,因为这样会削弱骨的抗弯和抗扭曲强度。此外,螺钉密度低,未被螺钉穿过的锁定钢板相对较长,因而锁定钢板每单位面积上分配的应力相应减少,避免了锁定钢板应力过分集中,减少应力遮挡。用较少的螺钉固定较长锁定钢板还有有两个优点：一是减少对骨折血供的进一步干扰;二是通过载荷分享避免因应力集中导致的内固定断裂。而用MIPPO技术使用较长的钢板,手术创伤不会明显加重;此外,锁定钢板螺钉直径较粗大,螺纹较浅,可承受较重的负荷而不容易断钉。本组病人经皮微创固定骨折端,采用微创插入技术的生物学优势与多枚成角锁钉的力学优势相结合的原理,利用小切口插入钢板,通过导向器锁定钢板,具有微创、接骨板与骨面间无压力接触的特点,对于骺端的骨折能提供稳定固定作用。

[1]Johner R,Wruhhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop,1983,178:7～25.

[2]Egol,Su E,Tejwanj NC,et al.Treatment of complex tibial plateau fractures using the less invasive stabilization sys tem plate:clinical experience and a laboratory comparison with double plating[J].J Trauma,2004,57:340.

[3]Baumaertel F,Gotzenl.The “biological” plate osteosynthesis in multi-fragment fracture of the Para-articularfemur[J].A prospective study Unfallchirurg,1994,97(2):78～84.