李颖 温春琪

(沈阳市铁西区中心医院心内科 辽宁 沈阳 110021)

急性心肌梗死是急性心肌缺血性坏死,是冠心病的严重类型,病死率高,如能及时正确的诊断并采取有效的治疗措施,对降低死亡率,改善预后至关重要。但临床上部分急性心肌梗死患者症状或心电图表现不典型,若警惕性不高,易引起误诊或漏诊。现对我院2005～2008年收治的19例误漏诊急性心肌梗死患者进行回顾性分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

19例患者中男13例,女6例,年龄53～76岁。

1.2 误漏诊情况

误诊为急腹症3例,急性胃肠炎2例,心绞痛5例,急性心力衰竭5例,咽痛1例,另有3例因合并脑血管疾病而漏诊。

2 误漏诊分析

2.1 因腹痛误诊为急腹症

以腹痛为主要表现,多见于急性下壁心肌梗死。因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面,当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经,产生上腹部疼痛[1],易误诊为急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等急腹症。

2.2 因消化道症状误诊为急性胃肠炎

多为无痛性心肌梗死,以恶心、呕吐等消化道症状为主要表现而被误诊为急性胃肠炎。与迷走神经受病变处的心肌刺激有关。若同时患有糖尿病,糖尿病性神经病变对疼痛的敏感性降低,更易出现无痛性心肌梗死。

2.3 因心电图不典型误诊为心绞痛

心电图对ST段抬高性心肌梗死的诊断是目前最常用、最简单的方法,但对非ST段抬高性心肌梗死确诊率不高,易误诊为心绞痛。另外在急性心肌梗死超急性损伤期内，原有的异常心电图可出现假性正常化,酷似正常心电图。复发性心肌梗死患者的心电图变化也可互相影响,甚至抵消。故正常心电图也不能排除急性心肌梗死[2]。若同时合并左束支传导阻滞或预激综合征,心电图易掩盖急性心肌梗死而误诊。

2.4 因呼吸困难误诊为急性心力衰竭

急性心肌梗死时,心脏收缩力减弱,左心室舒张末期压增高,心排血量下降,严重者可发生肺水肿,引起呼吸困难。临床上可因患者高血压病史而误诊为高心病心力衰竭;可因患者心脏扩大而误诊为扩张性心肌病心力衰竭;也可因患者慢性阻塞性肺疾病史而误诊为肺心病。

2.5 因疼痛部位不典型误诊为咽痛

个别患者以咽痛为首发症状。心肌缺血缺氧时,酸性代谢产物刺激心交感神经传入纤维,经胸交感神经节1～5,沿传入神经纤维至脑产生痛觉,痛觉可向C5-T10任何部位放射,放射至咽部或颈肩部引起相应部位疼痛[3],引起误诊。

2.6 因合并脑血管疾病而漏诊

老年人基础疾病较多,如合并脑血管疾病,可因意识、语言、感觉等障碍掩盖心脏症状,若不完善心电图等检查极易造成漏诊。

3 讨论

随着人们生活水平提高,心血管疾病特别是心肌梗死的发病率逐年上升,而发病年龄逐年下降,若不及时得到正确有效的诊治,将严重影响人们的生存质量,甚至危害生命。急性心肌梗死多表现为剧烈的胸痛,但部分患者可因糖尿病、脑血管疾病等基础疾病的存在,临床症状不典型,或以其他系统症状为首发表现,造成误诊、漏诊。临床资料表明,85岁以上急性心肌梗死患者仅有40%表现为胸痛[4]。因此,临床医生应提高对急性心肌梗死的警惕和认识,详细询问病史,认真体格检查。对中老年人突发心律失常、呼吸困难、意识障碍,或出现无局部体征的疼痛如:颈肩痛、咽痛、牙痛、腹痛等,均应考虑到急性心肌梗死的可能。应密切监测心电图和血清心肌坏死标记物,综合分析病情,减少误诊、漏诊。

[1]姜以振.腹痛型心肌梗死34例临床分析[J].实用内科杂志,1991,11(2):110.

[2]DraznerMH, PalmerBF.Defining in farction "Will the realmyocarction please stand up[J].Am Heart J, 2003,145(3):377～379.

[3]韩玉兰.典型心肌梗死误诊误治分析[J].临床误诊误治,1991,4(2):13.

[4]张代富.急性心肌梗死.现代心脏病诊断与治疗[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2005:46～48.