邹中平

(辽宁省海城市中心医院 辽宁海城 114200)

胃癌在消化道恶性肿瘤中占首位,经胃癌根治术后3年成活率占50%,我院1995年至今共收治胃癌术后复发者40例,总结资料如下。

1 临床资料

本组共40例,其中男性28例,女性12例,平均年龄49岁,平均术后复发时间4年半。本组病例中,第1次手术后均有病理诊断。第1次手术时行毕罗Ⅰ式22例,毕罗Ⅱ式式12例,近端胃切除、胃食道吻合5例,全胃切除1例。组织学病理诊断胃腺癌19例,胃黏液癌5例,胃淋巴瘤合并胃癌1例。本组病例均为进展期胃癌,复发时间距第1次手术1～9年,经胃镜检查再次复发12例,腹部不适、腹部出现包块为表现者5例,消化道梗阻为表现者3例,消化道出血、恶液质者为表现者3例。

本组病例中,再次行剖腹探查手术者32例,占80%。其中5例因广泛转移失去手术机会。手术组中,再次手术切除病灶者21例,空肠造瘘8例,因广泛淋巴转移而无法切除、单纯剖腹探查3例。再次切除组中,联合脏器切除9例,行空肠横结肠侧侧吻合3例。

本组中,追述上次手术后病史,行术后化疗者26例,以腹腔内化疗及静脉化疗,规范化疗18例,其余8组胃肠道不适及术后并发症未规范化疗。

2 讨论

胃癌在消化道恶性肿瘤中占据首位,发现时多以进展期为主,因而胃癌根治术后复发早于大肠癌,总结复发再次手术病例,可以正确评价第1次手术根治程度及术后化疗对预后的影响。胃癌的复发分近期复发及远期复发,(近期指术后3年内,远期指3年外)。近期复发多与残留癌增殖有关,如断端阳性、淋巴清扫不彻底、癌细胞种植等。本组病例中,近期转移者占60%,远期复发与手术根治度、术后化疗及病人免疫因素有很大关系。

文献报道,胃癌复发以腹膜广泛转移多见,其他方式有局部病灶复发及临近脏器转移,以肝、结肠、胰腺转移多见,浸及肺及脑者已属晚期。

胃癌术后复发多因局部不适、消化道出血、肠梗阻等表现而再次就诊,行CT、胃镜及钡餐检查多可确诊,但对于广泛腹膜淋巴结转移、小结节者,术前无确切根据。因此,不失时机地剖腹探查,力争切除病灶,解除梗阻,延长病人生命仍具有重大意义。

胃癌是最常见的恶性肿瘤,根治术后仍有复发,淋巴转移是主要原因,是影响胃癌病人预后的主要因素。胃癌根治术从一般的胃大部分切除进入以清除淋巴结为目的根治术,从只重视切除肿瘤到以切除原发肿瘤及受浸器官,彻底清除区域淋巴结,从单一手术进入到综合治疗。

胃癌的淋巴节划分为大结节融合型,小结节孤立型及一般型。大结节融合型转移度低,平均转移较小,原发灶生物学行为较好,而小结节孤立型转移度高,多为低分化型,一般型居中。通过淋巴结大体分型,可以为术中正确制定淋巴结转移程度,选择合理的淋巴结清除范围提供依据。胃癌病人淋巴结清除原则是根据病人全身状态、病期早晚、肿瘤本身的生物学行为,制定合理的胃淋巴结清除范围。

对于胃癌浸及周围脏器组织和器官者,为了彻底清除淋巴结或残余病变,应行联合脏器切除,需要根据病人状态、浸润程度,因人而异,应正确估计胃癌分期、大体类型、浸润程度、淋巴转移程度,选择合理方案。

进展期胃癌占临床胃癌病例80%以上,5年生存率占30%左右。主要是进展期胃癌术后有较高腹腔内复发率。术后早期腹腔内化疗及静脉化疗可以杀灭游离癌细胞及转移细胞。文献报道,可采用腹腔内温热灌注疗法及腹腔化疗。副作用有肠梗阻及消化道症状、血小板降低、肝肾功能改变等。进展期胃癌腹腔内转移除与术前淋巴转移及浆膜面累及程度有关外,主要是切除原发病灶时通过被切除的静脉和淋巴管而弥散,种植于手术野和腹膜表面的癌细胞,生存、扩散造成转移,腹腔内化疗及灌注疗法,提高了腹腔内抗癌药物的浓度,延长了药物与癌细胞的接触时间,提高了门静脉内药物浓度,对于行门静脉转移的癌栓和癌细胞组织起到更强的杀灭作用。

腹腔化疗应用的抗癌药物,主要有5—Fu及表阿霉素。选药时,除考虑抗癌谱和有效率外,药代动力学也受到重视,大分子水溶性的腹腔内化疗药物在腹腔内廓清较慢,是理想的化疗药物。表阿霉素对心脏毒性低,在肝内消除率高,有利于区域性治疗,不影响吻合口及切口愈合,较阿霉素有很多优点。

本组病例中,在外院第1次手术后多未化疗,统计显示,术后化疗者术后复发时间较未化疗者长1年半,采用化疗方案,应视病人病情,采用个体化原则,同时,应监测病人肝肾功能,综合治疗,防止并发症。

综上所述,为提高胃癌的根治率,延长术后生存期,术前应检查仔细,必要时术前辅助化疗,手术中应足量胃切除,无瘤操作,合理淋巴清扫,术中可行腹腔化疗,杀灭癌细胞,术后可能情况下,应给予化疗,以及采取合理的术后综合治疗,可提高生存率。术后应定期随访,胃镜等检查手段可以早期发现复发病灶,对于复发病例,允许情况下,可行再次手术,延长生存期。

[1]王舒宝.胃癌淋巴结转移及其外科治疗新概念[J].实用外科杂志,2004(2):126～128.