卓杰 陈海潮 陆榕良 刘光庆

(福州经济技术开发区医院骨科 福建福州 350015)

胫腓骨中远端骨折临床多见,因其创伤解剖的特殊性,治疗较为困难,术后易合并骨折不愈合,切口皮肤坏死,感染等并发症。目前,应用微创经皮钢板内固定术(minimauy invasive percntaneous plate osteosynthesis MIPPO)将锁定加压钢板(locking comp ression plate, LCP)经皮下置入骨折端并桥式弹性固定在临床广泛应用。为总结其在急诊治疗胫骨中远端骨折中的临床经验,我院自2004年1月至2009年2月共行急诊手术治疗27例,经临床治疗获得满意效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共27例,其中男19例,女8例,年龄27～67岁,平均42岁。致伤原因:摔伤7例,车祸伤20例,闭合性骨折22例,开放性骨折5例。骨折分型:按AO/ASIF分型,A型10例,B型11例,C型6例。开放性骨折按Gustib分型,Ⅰ型3例,Ⅱ型2例。

1.2 手术病例选择

闭合性骨折,术区软组织条件好,伤后4～8h内手术。开放性骨折,Gustilo Ⅰ,Ⅱ型,伤后3～6h内手术。围手术期予抗生素预防感染3d,术后常规使用脱水剂。本组病例排除骨折累及胫骨远端关节面,骨折后就诊时间超过8～12h,局部肿胀水泡,创面张力大显著污染者,Ⅲ型开放性骨折,以及内科合并症多,无法耐受急诊手术者。

1.3 治疗方法

均在连续硬膜外麻醉下治疗。术中C臂机下闭合复位,满意后维持对位,于踝部前内侧(或前外侧)上作一2～4cm切口,勿切到骨膜,将锁定加压钢板自皮下,骨膜外沿胫骨近端内(外)侧插入,在骨膜和深筋膜间创建潜行皮下隧道,切开近端切口2～4cm,在骨折远近端各用一枚普通螺钉固定,使接骨板与胫骨服贴,C臂机再次确定钢板位置正确,分别旋入锁定螺丝钉呈桥式固定。胫腓骨骨折者,如腓骨骨折简单或粉碎不严重,先行固定腓骨,维持小腿的长度及肢体的对线,建立外侧柱完整与稳定后固定胫骨;如腓骨严重粉碎性骨折,估计无法做到正确复位并维持正常的长度,则先固定胫骨远端骨折,然后再固定腓骨骨折[1]。

1.4 术后处理

应坚持“早活动,晚负重”的原则,避免骨折二期复位丢失。术后1～3d(麻醉清醒,疼痛好转后)开始行被动膝、踝关节功能锻炼。1周后行主动膝、踝关节功能锻炼。2周后指导患者扶双拐床边站立,患肢不负重。4～6周左右可扶双拐下地站立,患肢部分负重(约10kg),8周后逐渐增加负重(约20Kg),12周后逐步弃拐行走。

2 结果

本组随访27例,失访4例,平均随访时间12.5个月(10～24个月)。其中骨性愈合20例,延迟愈合3例,其中A型2例,B型1例,无骨不连。愈合时间平均为3.8个月(3～9个月)。有3例患者出现切口皮肤浅表坏死,1例出现前后成角畸形,2例旋转畸形,随访中发现均恢复良好的外形及功能。未出现内固定物断裂、断钉,肢体短缩等并发症。按Johner-Wruhs评分法,本组优15例,良10例,中2例,差0例,优良率达92.6%。

3 讨论

3.1 背景

1997年Krettek等提出微创经皮钢板内固定术,其核心是避免直接暴露骨折端,维持适当稳定的固定,最大程度地保护骨断端及其周围的血供,为骨折愈合提供良好的生物环境。因LCP特殊设计,其固定的稳定性靠锁定螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持,固定可靠,对骨折端无压迫。除关节内骨折外,不刻意追求精确的复位。通道位于肌肉下骨膜外,不剥离骨膜,对骨骼的血运影响少,软组织损伤小,术后反应轻,骨折愈合快。LCP是目前MIPPO技术最佳内置物,更能体现出BO理念和微创骨科的精髓,可以早期负重锻炼。对于存在骨质疏松的骨折患者具有明显优势[2]。

3.2 选择经皮微创锁定加压钢板的优势

MIPPO及LCP技术应用于胫腓骨远端骨折有如下优点:(1)对骨折部位穿支动脉和滋养血管损伤小,最大程度保留骨膜;(2)无需关节外固定,可尽早进关节功能锻炼;(3)损伤小,恢复快[3]。此时骨折端为弹性固定,有正常活力,骨折块间存在一定程度微动,保证肉芽组织正常分化生长,并可诱导和促进骨折愈合。

3.3 手术时机选择

传统的胫骨远端骨折多在伤后1周左右手术。如无手术禁忌证,我们认为,急诊手术时肿胀不明显,术中麻醉下肌肉软组织松弛后利用软组织链作用,骨折易复位,在治疗上有一定优势。且可减少软组织损伤,继而减少术后感染,关节软组织挛缩粘连等术后并发症。

3.4 手术入路选择

一般胫骨骨折后多向内侧成角,张力侧多在内侧,在此置入钢板符合张力带原则[4],亦为AO组织所推崇。我们认为,应根据软组织皮瓣具体条件选择手术入路.前内侧入路更符合张力带原则为首选。若内侧皮瓣条件差,可选择前外侧手术入路较为稳妥。

3.5 手术技巧及体会

3.5.1 精确复位 MIPPO手术时骨折复位主要采用间接复位方法。我们一般切开前先行手法及撬拨复位,C臂机下确认复位满意。我们术中一个细节是对简单骨折强调精确复位,骨折块间间隙小于1mm。对粉碎骨折不强求解剖复位,恢复力线及长度,注意矫正旋转畸形。中间骨碎片一般不固定,但对较大蝶型骨块及游离骨块长于5cm者,可在远近端复位固定后,在大骨折块两端经钢板上孔用2枚拉力螺钉进行加压固定。最后予以经皮复位钳或外固定支架等维持复位。本组有9例复位困难,予小切口有限切开骨折端(仅切开一侧骨膜)行器械辅助复位固定。术后恢复均好。

3.5.2 钢板长度,螺钉数目和位置选择 术中我们贯彻“长钢板跨度,低密度螺钉”固定原则,长钢板可以很好地纠正旋转、成角畸形。增加钢板长度,有如延长了杠杆的力臂,使应力点分布增多而不过于集中某一处。减少螺钉的数量增加了螺钉之间的钢板跨度,从而很好抵消瞬间应力对螺钉的拔出作用。Stoffel[5]建议下肢骨折于骨折远近端2～3枚锁定螺钉固定即可,对于简单骨折在临近骨折断端两侧各应空出1～2孔,不要锁入螺钉,以保证骨折断端弹性固定,利于骨痂形成;但对于粉碎骨折应尽可能靠近骨折端处放置锁定螺钉以提高固定可靠性。本组中我们一般在骨折端两边至少插入3枚螺钉双皮质固定,骨质疏松者可适当增加螺钉数以保证固定效果,干骺端则至少4枚螺钉双皮质固定以提高锚固力及抗旋转强度,骨折端至少旷置3个空洞来分散应力,但最远端两枚螺钉必须锁入。

3.6 MIPPO技术体现出生物学固定和微创骨科的理念,对软组织血运破坏少,具有创伤小,恢复快,住院周期短的优点,是急诊治疗胫骨远端骨折首选方案之一。尤其对手术区皮肤条件不好,有擦皮伤结痂,不适合广泛切开复位,以及合并肺部损伤不适宜行髓内固定的病例。但在简单骨折治疗中优越性不明显,其亦有一定局限性。本研究缺乏与其他内固定物的前瞻性研究对比,其长期疗效有待观察。

[1]张长青,曾炳芳.四肢骨折锁定钢板内固定手术技术[M].上海：科学技术出版社,2006:12.

[2]Giannoudis PV, Schneider E. Princip les of fixation osteoporotic frac2ture[J].J Bone Joint Surg,2006,11:1272～1278.

[3]王秋根,纪方.骨与关节损伤现代微创治疗学[M].北京:人民军医出版社,2007:11.

[4]Ruedi T P ,Murphy W M ,Holzv,et al.戴尅戎,荣国威主审,王满宜主译.骨折治疗的AO原则［M］.北京:华夏出版社,2003:186～192.

[5]Stoffel K,DieterU, Stachowiak G,et al.Biomechanical testing of the LCP-How can stability in locked internal fixators be controlled[J].Injury,2003,34:11～19.